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सार:
ट्रॉमेटिक ट्रेकियोब्रोंकियल इंजरी में अक्सर सर्जिकल इंटरवेंशन की आवश्यकता होती है, खासकर जब यह एयरवे में रुकावट के साथ जटिल हो जाती है। यदि इसका उचित और समय पर प्रबंधन नहीं किया जाता है, तो इससे महत्वपूर्ण बीमारी और मृत्यु हो सकती है। ट्रेकियोब्रोंकियल इंजरी के नैदानिक लक्षणों में लगातार निमोथोरैक्स, सबक्यूटेनियस एम्फिसीमा, निमोमेडियस्टिनम और श्वसन संबंधी अपर्याप्तता शामिल हैं। पेरीकार्डियल पैच का उपयोग करके ब्रोंकोप्लास्टी एक दुर्लभ लेकिन महत्वपूर्ण सर्जिकल तकनीक है, जिसका उद्देश्य पल्मोनरी फंक्शन को बनाए रखने के लिए ब्रोन्कियल अखंडता को बहाल करना है। यह केस रिपोर्ट एक ऐसे पेशेंट के सफल एनेस्थेटिक प्रबंधन पर चर्चा करती है, जिसकी ट्रॉमेटिक ब्रोन्कियल फ्रैक्चर के पुनर्निर्माण के लिए पेरीकार्डियल पैच का उपयोग करके लेफ्ट-साइडेड ब्रोंकोप्लास्टी की गई थी। इस मामले में एनेस्थेटिक चुनौतियां थीं: पेशेंट की बाल उम्र, पूर्ण लेफ्ट लंग कोलैप्स के कारण गैस एक्सचेंज में कमी, सर्जन को एक इष्टतम सर्जिकल क्षेत्र प्रदान करने के लिए डिफरेंशियल वन-लंग वेंटिलेशन (ओएलवी) की आवश्यकता, इंट्राऑपरेटिव रूप से गैस एक्सचेंज और हेमोडायनामिक स्थिरता बनाए रखना, और पोस्टऑपरेटिव रूप से एयर लीक के जोखिम को कम करने के लिए ब्रोन्कियल सचर अखंडता सुनिश्चित करना। डिफरेंशियल राइट लंग वेंटिलेशन, सख्त हेमोडायनामिक मॉनिटरिंग और मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया के लिए एक राइट-साइडेड डबल-ल्यूमेन ट्यूब (डीएलटी) का उपयोग दबाव-नियंत्रित वेंटिलेशन के साथ किया गया था। बारोट्रामा और ब्रोन्कियल सचर व्यवधान से बचने के लिए पोस्टऑपरेटिव रूप से पेशेंट को एक्सट्यूबेट किया गया। इन पेशेंट्स में इष्टतम परिणामों के लिए सतर्क एयरवे प्रबंधन, लंग-सुरक्षात्मक वेंटिलेशन रणनीतियों और पोस्टऑपरेटिव देखभाल के साथ एक बहु-विषयक दृष्टिकोण आवश्यक है।
मुख्य शब्द:पीडियाट्रिक्स एनेस्थीसिया, ट्रॉमेटिक ब्रोंकियल इंजरी, ब्रोंकोप्लास्टी, वन-लंग वेंटिलेशन, डबल-ल्यूमेन ट्यूब, थोरैसिक एनेस्थीसिया।
परिचय
ट्रेकियोब्रोंकियल इंजरी (टीबीआई) छाती में गंभीर चोट लगने के बाद एक दुर्लभ स्थिति है और अक्सर इसे अनदेखा कर दिया जाता है। अनुमान है कि गंभीर चोट के कारण मरने वाले 2%–3% पेशेंट्स में ट्रेमेटिक ब्रोंकियल इंजरी होती है।1, 2ब्लंंट ट्रॉमा में टीबीआई (ट्रॉमेटिक ब्रेन इंजरी) की घटना की दर, पेनेट्रेटिंग ट्रॉमा की तुलना में कम होती है (0.5%–2% बनाम 1%–2%)।2
इसके लिए समय पर निदान और उचित ट्रीटमेंट के लिए उच्च स्तर की सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है, जिसमें विफलता होने पर महत्वपूर्ण बीमारी और मृत्यु दर हो सकती है। निदान को फाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोपी या चेस्ट की कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) द्वारा पुष्टि की जाती है। ब्रोन्कियल रप्चर से जुड़ी जटिल चोटों के कई मामलों में न्यूमोनेक्टॉमी की आवश्यकता हो सकती है। इन मामलों में, ब्रोंकोप्लास्टी का उपयोग एयरवे के पुनर्निर्माण के लिए एक लंग-बचाने वाले सर्जिकल दृष्टिकोण के रूप में किया जा सकता है और यह अनूठी पेरिऑपरेटिव एनेस्थेटिक चुनौतियां प्रस्तुत करता है, जैसे कि पेरिऑपरेटिव एयरवे, वेंटिलेशन, परफ्यूजन का प्रबंधन, सर्जनों को एक इष्टतम सर्जिकल क्षेत्र प्रदान करना और पोस्टऑपरेटिव देखभाल। पसंदीदा एयरवे प्रबंधन तकनीक यह है कि एक सिंगल-ल्यूमेन ट्यूब या डबल-ल्यूमेन ट्यूब (डीएलटी) के साथ स्वस्थ ब्रोन्कस में इंटुबेट किया जाए।3,4
धमाकेदार छाती की चोट के कारण होने वाली डिसेलेरेशन इंजरी आमतौर पर उस क्षेत्र में होती है जहां स्थिर और गतिशील ब्रोंकस मिलते हैं, और यह क्षेत्र कैरिना से 2.5 सेंटीमीटर के भीतर होता है। ये चोटें दाहिनी ओर अधिक आम हैं, और वयस्कों में बच्चों की तुलना में 10 गुना अधिक आम हैं, क्योंकि वयस्कों की हड्डियों की संरचना कठोर होती है, जबकि बच्चों की छाती की दीवार लचीली होती है।4यह केस रिपोर्ट एक 14 वर्षीय पुरुष बच्चे में सफल एनेस्थेटिक मैनेजमेंट पर चर्चा करती है, जिसकी बाईं ओर थोरैकोटॉमी और ब्रोंकोप्लास्टी की गई थी। इसमें एक बोवाइन पेरीकार्डियल पैच का उपयोग करके दर्दनाक बाईं ब्रोंकियल फ्रैक्चर-स्टेनोसिस का इलाज किया गया, जिसके परिणामस्वरूप बाईं फेफड़े का पूर्ण पतन हो गया था। डिफरेंशियल लंग वेंटिलेशन के लिए एक राइट-साइडेड डीएलटी का उपयोग किया गया था।
केस रिपोर्ट
14 साल का एक पुरुष पेशेंट सांस लेने में तकलीफ, बाएं तरफ सीने में दर्द और 2 हफ्ते पहले सीने में चोट लगने की शिकायत के साथ इमरजेंसी डिपार्टमेंट में आया। जांच में पाया गया कि बाएं तरफ हवा का प्रवाह नहीं हो रहा है, और बाएं तरफ इंटरकोस्टल ड्रेन (आईसीडी) लगी हुई है। पहले भी इस पेशेंट को इसी तरह की शिकायतों के साथ किसी अन्य हॉस्पिटल में भर्ती कराया गया था, जहां फाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोपी (एफओबी) करने की कोशिश की गई थी, लेकिन टैचीकार्डिया और हाइपोक्सिया के कारण इसे बीच में ही रोकना पड़ा। निमोथोरैक्स के लिए बाएं तरफ आईसीडी लगाई गई थी; हालांकि, लगातार बने रहने वाले लक्षणों के कारण निश्चित ट्रीटमेंट के लिए रेफर किया गया।
प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में हार्ट रेट (एचआर) 135 बीट्स/मिनट, ब्लड प्रेशर (बीपी) 112/78 एमएमएचजी, 2 लीटर ऑक्सीजन (ओ2) के माध्यम से नेजल प्रोंग्स द्वारा 96% ऑक्सीजन सैचुरेशन (एसपीओ2), 20 सांसें/मिनट की रेस्पिरेटरी रेट (आरआर), 45 किलोग्राम वजन, 142 सेमी ऊंचाई, और ऑस्कल्टेशन पर छाती के बाएं हिस्से में हवा की कमी पाई गई। रक्त जांच में सभी परिणाम सामान्य सीमा के भीतर थे। चेस्ट एक्स-रे में बाएं फेफड़े का पूरी तरह से ढह जाना, साथ ही उसी तरफ वॉल्यूम में कमी और बदलाव दिखाई दिया, जिससे एंडोब्रोन्कियल इंजरी (चित्र 1ए) का संदेह हुआ। कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीईसीटी) में बाएं मुख्य ब्रोन्कस का पूरी तरह से कट-ऑफ पाया गया, जो ट्रॉमेटिक ब्रोन्कियल डिसरप्शन (चित्र 1बी) का संकेत देता है। फ्लेक्सिबल ब्रोन्कोस्कोपी में बाएं तरफ कैरिना से 2.8 सेमी की दूरी पर ब्रोन्कियल लुमेन की अनुपस्थिति की पुष्टि हुई, जिससे पूरी तरह से ब्रोन्कियल ट्रांससेक्शन के निदान का समर्थन मिला (चित्र 2)।
चित्र 1:ए. छाती की रेडियोग्राफ में बाईं ओर के लंग का पूर्ण पतन, उसी तरफ़ की जगह का नुकसान और मीडियस्टिनल शिफ्ट दिखाई दे रहा है; बी. कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीईसीटी) में छाती में बाईं मुख्य ब्रोन्कस का पूर्ण कट-ऑफ दिखाई दे रहा है, जो आघात के कारण ब्रोन्कियल व्यवधान के अनुरूप है।
चित्र 2:यह एक आरेखीय चित्रण है जो दर्शाता है कि बाईं मुख्य ब्रोन्कस, कैरिना से लगभग 2.8 सेंटीमीटर की दूरी पर पूरी तरह से बंद हो गई है, जिससे आघात के कारण ब्रोन्कस का टूटना स्पष्ट होता है।
इंट्राऑपरेटिव एनेस्थेटिक मैनेजमेंट
ऑपरेटिंग रूम में, मॉनिटर लगाए गए और दो बड़े आकार की इंट्रावेनस कैनुला लगाई गईं। पेशेंट को पहले से ऑक्सीजन दिया गया और ग्लाइकोपीरोलेट, मिडाज़ोलम और फेंटेनाइल से प्रीमेडिकेट किया गया। प्रोपोफोल से एनेस्थीसिया शुरू किया गया, और मसल रिलैक्सेंट एट्रैक्यूरियम दिया गया। पेशेंट को राइट-साइडेड 35 Fr डीएलटी के साथ इंटुबेट किया गया, और फाइबरऑप्टिक ब्रोंकोस्कोपी के माध्यम से सही पोजीशन की पुष्टि की गई। ट्रेकियल लुमेन को ब्लॉक करने के बाद, दाएं तरफ़ के एक-लंग वेंटिलेशन (ओएलवी) को प्राप्त किया गया। पेशेंट को प्रेशर-कंट्रोल मोड पर वेंटिलेट किया गया, पीक एयरवे प्रेशर को 25–28 mmHg के बीच और पॉजिटिव एंड-एक्सपिरेटरी प्रेशर (पीईईपी) को 5 cmH2O पर रखा गया, ताकि लगभग 350 mL का टाइडल वॉल्यूम और 18 सांस/मिनट की रेस्पिरेटरी रेट प्राप्त की जा सके। एंड-टाइडल कार्बन डाइऑक्साइड (ईटीसीओ2) को 35–40 mmHg के बीच बनाए रखा गया, और 0.5 FiO2 पर SpO2 94%–96% पर रहा। लगातार ब्लड प्रेशर मॉनिटरिंग और ब्लड गैस माप के लिए दाएं रेडियल आर्टरी में कैनुला लगाया गया। एनेस्थीसिया को सेवोफ्लुरेन, ऑक्सीजन और हवा के साथ बनाए रखा गया। पैरासिटामोल, डाइक्लोफेनाक और मॉर्फिन एनाल्जेसिक के रूप में दिए गए। सर्जरी राइट लेटरल पोजीशन में की गई। पूरी सर्जरी के दौरान हीमोडायनामिक्स को सामान्य सीमा के भीतर बनाए रखा गया।
इंट्राऑपरेटिवली, बाएँ मुख्य ब्रोंकस में फ्रैक्चर, फाइब्रोसिस और स्टेनोसिस पाया गया, जिसके कारण डिस्टल ब्रोंकियल सेगमेंट पूरी तरह से बंद हो गया और लंग पूरी तरह से ढह गया। इसे बोवाइन पेरिकार्डियल पैच से ठीक किया गया।
ब्रोंकोप्लास्टी के बाद, श्वासनली की नली को क्लिप से मुक्त किया गया ताकि दोनों फेफड़ों को हवा भरने दी जा सके और एनास्टोमोटिक साइट से किसी भी तरह की रिसाव की जांच की जा सके। कोई भी हवा का रिसाव नहीं पाया गया, और बाएं फेफड़े को धीरे-धीरे हवा से भरा गया। पेशेंट ने प्रेशर-कंट्रोल वेंटिलेशन पर 98% सैचुरेशन बनाए रखा। एक आईसीडी डालने के बाद थोरैकोटॉमी को बंद कर दिया गया।
पर्याप्त श्वसन प्रयास की पुष्टि करने के बाद पेशेंट को पलट दिया गया और वेंटिलेटर से हटा दिया गया। सर्जरी के बाद, बारोट्रामा से बचने और टांके खुलने से रोकने के लिए उसे स्पांटेनियस वेंटिलेशन पर रखा गया।
सर्जरी के बाद की देखभाल
पेशेंट को आगे की निगरानी के लिए इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) में शिफ्ट किया गया। महत्वपूर्ण मापदंडों को बनाए रखा गया, जिसमें मास्क के माध्यम से 4 एल/मिनिट की 02 के साथ SpO2 98% था। पैरासिटामोल, नॉन-स्टेरायडल एंटी-इंफ्लेमेटरी ड्रग्स (एनएसएआईडीएस), और मॉर्फिन के साथ मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया का उपयोग किया गया। पोस्टऑपरेटिव दिन 1 पर, पेशेंट को चलने-फिरने के लिए प्रोत्साहित किया गया, गहरी सांस लेने के व्यायाम करने के लिए कहा गया, और दिन में तीन बार स्पाइरोमेट्री की गई। कोई भी पोस्टऑपरेटिव जटिलता नहीं थी। पोस्टऑपरेटिव दिन 7 तक, छाती के एक्स-रे से पता चला कि बाएं फेफड़े का विस्तार फिर से हो गया है, मीडियस्टिनल सामान्य हो गया है, और एनास्टोमोटिक लीक या स्ट्रीक्चर का कोई प्रमाण नहीं है (चित्र 3)। आईसीडी को हटा दिया गया, और पेशेंट को अच्छी पल्मोनरी फंक्शन के साथ स्थिर स्थिति में छुट्टी दे दी गई।
चित्र 3:सर्जरी के बाद छाती का एक्सरे, जिसमें बाएं लंग का सामान्य होना, मीडियस्टिनल पोजीशन का सामान्य होना और हवा के रिसाव, एनास्टोमोटिक डिसरप्शन या बचे हुए ब्रोंकियल स्टेनोसिस का कोई सबूत नहीं दिख रहा है।
चर्चा
ब्रोन्कियल इंजरी के साथ थोरैसिक ट्रॉमा में एनेस्थेटिक मैनेजमेंट जटिल और बहुआयामी होता है। ट्रॉमेटिक ट्रेकियोब्रोन्कियल इंजरी में अक्सर सर्जिकल इंटरवेंशन की आवश्यकता होती है, खासकर जब यह एयरवे में रुकावट के कारण जटिल हो जाती है। यदि इसका उचित और समय पर प्रबंधन नहीं किया जाता है, तो यह महत्वपूर्ण बीमारी और मृत्यु का कारण बन सकता है।3इन पेशेंट्स में निदान करना मुश्किल हो सकता है, जिससे ट्रीटमेंट में देरी हो सकती है।5किसी ऐसे पेशेंट में, जिसे पहले कोई चोट लगी हो, और जो बिना किसी स्पष्ट कारण के सांस लेने में तकलीफ, बार-बार निमोनिया और ठीक न होने वाले न्यूमोथोरैक्स की शिकायत करता है, और जिसमें आईसीडी (ICD) भी लगाया गया है, ऐसे मामलों में ब्रोंकियल इंजरी (bronchial injury) की अनदेखी की आशंका को ध्यान में रखना चाहिए।6पेरीकार्डियल पैच का उपयोग करके ब्रोंकोप्लास्टी एक दुर्लभ लेकिन महत्वपूर्ण सर्जिकल तकनीक है, जिसका उद्देश्य फेफड़ों के कार्य को बनाए रखने के लिए ब्रोन्कियल अखंडता को बहाल करना है।
इन पेशेंट्स में मुख्य चुनौती वन-लंग वेंटिलेशन (OLV) के दौरान पर्याप्त ऑक्सीजन और वेंटिलेशन सुनिश्चित करना है। स्यूचर लाइनों और पेरीकार्डियल पैच की अखंडता की रक्षा के लिए एयरवे प्रेशर को कम रखना बहुत ज़रूरी है। ट्रेकियोब्रोंकियल चोट वाले पेशेंट्स में एयरवे को सुरक्षित रखने के लिए अनुशंसित तरीकों में डीएलटी, ब्रोंकियल ब्लॉकर्स और सिंगल-ल्यूमेन एंडोट्रैकियल ट्यूब (ईटीटी) शामिल हैं।
ब्रोंकियल ब्लॉकर्स को हटाना आसान होता है, लेकिन वे अलग किए गए लंग में सीमित सक्शन और ड्रेनेज प्रदान करते हैं, जिससे पस, खून या स्राव जमा हो सकता है। चूंकि इन्हें ऑपरेटिव ब्रोंकस में रखा जाता है, इसलिए ये सर्जिकल क्षेत्र में भी बाधा डाल सकते हैं। सिंगल-ल्यूमेन ईटीटी (ETT) के साथ पॉजिटिव प्रेशर वेंटिलेशन से हवा का रिसाव हो सकता है और फेफड़ों के कार्य में और गिरावट आ सकती है।4ब्रोंकोस्कोपी द्वारा पुष्टि की गई डबल-ल्यूमेन ट्यूब (डीएलटी) का उपयोग, वन-लंग वेंटिलेशन (ओएलवी) के लिए स्वर्ण मानक है। पिछले अध्ययनों में यह भी पाया गया है कि यदि ओएलवी विफल हो जाता है, तो उच्च-आवृत्ति जेट वेंटिलेशन का उपयोग सहायक हो सकता है। दाएं फेफड़े के अलग-अलग वेंटिलेशन के लिए, प्रेशर-कंट्रोल मोड वाली एक दाएं तरफ की डीएलटी का उपयोग किया गया। सख्त हेमोडायनामिक निगरानी की गई, इंट्राऑपरेटिव रूप से मल्टीमॉडल एनाल्जेसिया का उपयोग किया गया, और किसी भी बारोट्रामा और इलेक्टिव वेंटिलेशन के कारण ब्रोंकियल स्यूचर में व्यवधान से बचने के लिए पोस्टऑपरेटिव रूप से पेशेंट को एक्सट्यूबेट किया गया।
सुरक्षात्मक वेंटिलेशन रणनीतियाँ फेफड़ों को और नुकसान से बचाने में महत्वपूर्ण हैं। ओएलवी (OLV) से होने वाली चोट के कारण रीएक्सपेंशन पल्मोनरी ओडिमा (REPE), एक्यूट लंग इंजरी (ALI), या एक्यूट रेस्पिरेटरी डिस्ट्रेस सिंड्रोम (ARDS) हो सकता है। उच्च इंट्राऑपरेटिव वेंटिलेशन प्रेशर से शुरुआती एएलआई (ALI) की भविष्यवाणी की जा सकती है। ओएलवी (OLV) के दौरान टाइडल वॉल्यूम को 5 एमएल/किलोग्राम तक कम करने से ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (TNF) और घुलनशील इंटरसेलुलर एडहेजन मॉलिक्यूल-1 (sICAM-1) की एल्वेओलर सांद्रता को कम करने में मदद मिलती है। हालांकि, 9 एमएल/किलोग्राम के निश्चित वॉल्यूम के साथ 5 सेमीएच2ओ पीईईपी (PEEP) जोड़ने से बेहतर ऑक्सीजन और जल्दी एक्सट्यूबैशन (extubation) में मदद मिली।5
दर्द नियंत्रण से फेफड़ों की रिकवरी में मदद मिलती है। सर्जरी के बाद आईसीयू में दी जाने वाली देखभाल, ब्रोंकोप्ल्यूरल फिस्टुला, एआरडीएस और लगातार हवा के रिसाव जैसी जटिलताओं के समय पर निदान और प्रबंधन के लिए आवश्यक है। यदि पेशेंट की स्थिति अस्थिर है और उसे सर्जरी के बाद वेंटिलेशन की आवश्यकता है, तो यह कम टाइडल वॉल्यूम के साथ किया जाना चाहिए।
एनेस्थेसियोलॉजिस्ट, थोरैसिक सर्जन और इंटेंसिविस्ट के बीच बहु-विषयक समन्वय से इस तरह की उच्च जोखिम वाली प्रक्रियाओं में परिणाम काफी बेहतर होते हैं।
निष्कर्ष:
ब्रोंकोप्लास्टी के साथ थोरैकोटॉमी के लिए एनेस्थीसिया, जिसमें ब्रोन्कियल इंजरी वाले पेशेंट का इलाज किया जाता है, के लिए सावधानीपूर्वक एयरवे प्लानिंग, लंग-प्रोटेक्टिव वेंटिलेशन और सतर्क पेरिऑपरेटिव मॉनिटरिंग की आवश्यकता होती है। व्यक्तिगत वेंटिलेशन रणनीतियों और पर्याप्त एनाल्जेसिया, बीमारी को कम करने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। एक कुशल टीम, जिसमें सर्जन, एनेस्थेटिस्ट और पल्मोनोलॉजिस्ट शामिल होते हैं, सुरक्षा को बढ़ाती है और रिकवरी में मदद करती है।
कव्या गंगवार, ऋचा भंडारी, अरुण पुरी। एनेस्थेटिक संबंधी विचार।
एक बाल पेशेंट को बाईं ओर के पेरिकार्डियल पैच ब्रोंकोप्लास्टी के लिए भर्ती किया गया है, जो कि बाईं ओर की चोट के कारण हुई है।
मेन ब्रोंकस फ्रैक्चर–स्ट्रिक्चर। एमएमजे। 2026, मार्च। वॉल्यूम 3 (1)।
संदर्भ
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