सीज़ेरियन सेक्शन के लिए कंप्लीट हार्ट ब्लॉक वाले पेशेंट का इलाज करने के लिए एक सरल दृष्टिकोण।

प्रियंकर सरकार^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}*, सालिनी विजय परंजपे^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
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7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}एनेस्थीशिया डिपार्टमेंट, बीएलके-मैक्स हॉस्पिटल, पूसा रोड, नई दिल्ली, भारत।

DOI: https://doi.org/10.62830/mmj2-01-26c

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सार:

कंप्लीट हार्ट ब्लॉक (सीएचबी) के साथ गर्भावस्था एक असामान्य स्थिति है, जिसका प्रबंधन विभिन्न तरीकों से किया गया है—पेसिंग बनाम नॉन-पेसिंग, रीजनल बनाम जनरल एनेस्थीसिया, नॉर्मल बनाम सीज़ेरियन डिलीवरी—ज्यादातर मामलों में मातृ और नवजात शिशु के परिणाम अच्छे रहे हैं, हालांकि इसमें एक संरचित दृष्टिकोण की कमी है।

34 साल की एक ऐसी महिला, जो पहली बार गर्भवती थी और जिसे सीएचबी (CHB) था, उसकी इलेक्टिव सीज़ेरियन सेक्शन की योजना बनाई गई थी। उसकी इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) में संकीर्ण क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स (narrow QRS complexes) दिखे, इकोकार्डियोग्राफी में हार्ट की संरचनात्मक बीमारी नहीं पाई गई, और गर्भावस्था से पहले स्ट्रेस इकोकार्डियोग्राफी (stress echocardiography) से क्रोनोलॉजिकल कॉम्पिटेंस (chronologic competence) साबित हुआ। गर्भावस्था के दौरान, उसे कोई लक्षण नहीं थे। सर्जरी के दिन, सबअराक्नोइड ब्लॉक (subarachnoid block) देने से पहले, उसे नसों में एट्रोपिन (intravenous atropine) दिया गया, और ट्रांसक्यूटेनियस पेसिंग पैड (transcutaneous pacing pads) को ऑपरेशन थिएटर में उपलब्ध कराया गया। सर्जरी के दौरान, वह हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रही। 6 सप्ताह के फॉलो-अप में, माँ और बच्चा दोनों स्वस्थ थे।

हालिया दिशानिर्देशों और साहित्य समीक्षा के आधार पर, हमने एक न्यूनतम दृष्टिकोण अपनाया, जिसमें दंपति की उचित काउंसलिंग पर जोर दिया गया, पेशेंट की कड़ी निगरानी की गई, और प्रसूति संबंधी आवश्यकताओं के अनुसार एनेस्थेटिक तकनीक का उपयोग किया गया, साथ ही अनावश्यक इनवेसिव तकनीकों से बचा गया। इस बात पर जोर दिया गया कि एक संरचित दृष्टिकोण विकसित किया जाए जिसे समान मामलों में दोहराया जा सके।

मुख्य शब्द:मिनिमलिस्ट, कंप्लीट हार्ट ब्लॉक, टेम्परेरी पेसमेकर, पेसिंग।

परिचय

एक गर्भवती पेशेंट जिसमें बिना किसी लक्षण के कंप्लीट हार्ट ब्लॉक (सीएचबी) है और जो एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के पास आती है, यह एक दुर्लभ स्थिति है। ऐसे पेशेंट्स किसी भी समय आ सकते हैं—गर्भावस्था की शुरुआत से लेकर प्रसव तक। इस विषय पर कुछ केस रिपोर्ट और केस सीरीज़ में कई अलग-अलग दृष्टिकोण दिखाए गए हैं।

उपलब्ध दिशानिर्देशों के आधार पर, हम सुझाव देते हैं कि यदि कुछ निश्चित मानदंड पूरे होते हैं—जैसे कि बिना लक्षण वाला पेशेंट, विस्तृत प्रीकॉन्सेप्शनल कार्डियोलॉजी वर्कअप, क्रोनोलॉजिकल क्षमता का प्रमाण, और एक संकीर्ण क्यूआरएस कॉम्प्लेक्स—और साथ ही चौबीसों घंटे इंटरवेंशनल कार्डियोलॉजी बैकअप की उपलब्धता हो, तो पेरिऑपरेटिव मल्टीडिसिप्लिनरी टीम इनवेसिव पेसिंग से बच सकती है।

इस केस रिपोर्ट के प्रकाशन के लिए लिखित रूप में पेशेंट की सहमति प्राप्त की गई थी।

केस रिपोर्ट

34 साल की एक गर्भवती महिला, जो 36 सप्ताह की थी और जिसका यह पहला गर्भधारण था, उसे इलेक्टिव सीज़ेरियन सेक्शन के लिए सूचीबद्ध किया गया था। प्री-एनेस्थेटिक जांच के दौरान, यह पता चला कि उसकी पल्स रेट कम थी, जिसके बारे में उसे अपने किशोरावस्था से पता था। उसे कोई लक्षण नहीं थे और गर्भधारण से पहले तक उसका कोई मूल्यांकन नहीं किया गया था, जब हमारे अस्पताल में एक कार्डियोलॉजिस्ट द्वारा उसका मूल्यांकन किया गया और सीएचबी का निदान किया गया। इकोकार्डियोग्राम में कोई संरचनात्मक असामान्यता नहीं दिखाई दी, और लेफ्ट वेंट्रिकुलर इजेक्शन फ्रैक्शन 55% था। ट्रेडमिल टेस्ट में, उसने 153 बीट्स प्रति मिनट (बीपीएम) की हार्ट रेट हासिल की, जो उसकी लक्षित हार्ट रेट का 82% थी, और इसमें कोई वेंट्रिकुलर एक्टोपिक बीट्स नहीं थे; थकान के कारण टेस्ट बंद कर दिया गया (ट्रेडमिल स्ट्रेस टेस्ट पर सामान्य क्यूटीसी और क्रोनोट्रोपिक क्षमता प्रदर्शित की गई)।

सर्जरी के दिन, एनेस्थेटिस्ट ने उनकी बेसलाइन इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) में संकीर्ण कॉम्प्लेक्स सीएचबी (चित्र 1), हृदय गति 48 बीपीएम और रक्तचाप (बीपी) 112/56 मिमीएचजी देखा। कार्डियोलॉजिस्ट के साथ चर्चा के बाद, यह निर्णय लिया गया कि 0.6 मिलीग्राम इंट्रावेनस एट्रोपिन को पहले से ही दिया जाए और सीज़ेरियन सेक्शन के लिए सबएराक्नोइड ब्लॉक के साथ आगे बढ़ा जाए, और ऑपरेटिंग रूम में ट्रांसक्यूटेनियस पेसिंग पैड उपलब्ध रखे जाएं।

चित्र 1: सर्जरी से पहले की इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम।

उसे 8 मिलीग्राम 0.5% हाइपरबेरिक ब्यूपिवैकेन और 20 माइक्रोग्राम फेंटानिल के साथ सबअराक्नोइड ब्लॉक दिया गया। ब्लॉक के बाद, उसमें कोई हेमोडायनामिक अस्थिरता नहीं देखी गई, जिसमें उसकी हृदय गति 64 बीपीएम और रक्तचाप 124/67 mmHg था। सर्जरी के अंत तक, उसकी हृदय गति 49 बीपीएम और रक्तचाप 108/62 mmHg था। सर्जरी के दौरान उसे 1200 मिलीलीटर क्रिस्टलॉइड दिया गया, जिसमें 700 मिलीलीटर रक्त की हानि और 150 मिलीलीटर मूत्र का उत्सर्जन हुआ।

प्रसव के बाद हॉस्पिटल में उनकी देखभाल बिना किसी परेशानी के हुई (चित्र 2)। उन्हें सलाह दी गई कि वे घर पर नियमित अंतराल पर पल्स ऑक्सीमीटर का उपयोग करके अपनी आराम करते समय की पल्स रेट की निगरानी करें। छह सप्ताह बाद टेलीफोन पर की गई जांच में, माँ और बच्चा दोनों स्वस्थ थे।

चित्र 2: सर्जरी के बाद का इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम।

चर्चा

आधुनिक शब्दावली के अनुसार, यदि एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक का निदान गर्भाशय में या जन्म के पहले महीने के भीतर किया जाता है, तो इसे जन्मजात माना जाता है, जबकि बचपन में होने वाले एट्रियोवेंट्रिकुलर ब्लॉक का निदान 1 महीने और 18 वर्ष की आयु के बीच किया जाता है। आइसोलेटेड सीएचबी का मतलब है कि यह संरचनात्मक हार्ट डिजीज के बिना है।

सीएचबी (CHB) वाले पेशेंट्स के लिए परमानेंट पेसिंग एक सामान्य प्रक्रिया है, लेकिन सभी नियमों की तरह, इसमें भी कुछ अपवाद हैं। यूरोपीय सोसाइटी ऑफ कार्डियोलॉजी (ईएससी) की कार्डियक पेसिंग और कार्डियक रीसिंक्रोनाइजेशन थेरेपी पर दिशानिर्देशों में निम्नलिखित जोखिम कारकों वाले एसिम्प्टोमैटिक पेशेंट्स में निवारक पेसिंग की सिफारिश की गई है: औसत दिन का हार्ट रेट 50 बीपीएम से कम, वेंट्रिकुलर एस्केप रिदम के चक्र की लंबाई से तीन गुना अधिक समय तक रुकना, एक चौड़ा क्यूआरएस एस्केप रिदम, लंबा क्यूटी इंटरवल, जटिल वेंट्रिकुलर एक्टोपी, या यदि पेशेंट में लक्षण दिखाई देते हैं।

हालांकि, गर्भावस्था में कार्डियोवैस्कुलर बीमारी के प्रबंधन पर ईएससी (ESC) की गाइडलाइन, डिलीवरी के दौरान सीएचबी (CHB) वाले बिना लक्षण वाले पेशेंट्स में अस्थायी पेसिंग को हतोत्साहित करती है, लेकिन जिन पेशेंट्स में लक्षण दिखाई देते हैं, उनके लिए इसका समर्थन करती है; हालांकि, जिस अध्ययन का हवाला दिया गया है, वह केवल एक अध्ययन तक ही सीमित है।

पहले, कई केस रिपोर्ट में पेसिंग और एनेस्थीसिया के विभिन्न तरीकों का वर्णन किया गया है, जिनमें अच्छी मातृ और नवजात शिशु संबंधी परिणाम देखे गए।

सुरी एट अल. ने गर्भावस्था के दौरान सीएचबी (CHB) के चार मामलों की जानकारी दी, जिनमें से तीन महिलाएं पहली बार गर्भवती थीं। उनमें से, दो पेशेंट्स में कोई पेसमेकर नहीं लगाया गया था—एक में संरचनात्मक हार्ट की बीमारी थी जिसे सर्जरी से ठीक किया गया था, जबकि दूसरी महिला प्रसव के दौरान पहुंची और उसके पास समय नहीं था। तीसरे पेशेंट में पहले बिना किसी समस्या के बच्चे को जन्म देने के बावजूद, निवारक उपाय के तौर पर एक अस्थायी पेसमेकर लगाया गया था। दो पेशेंट्स की जनरल एनेस्थीसिया के तहत सीज़ेरियन सेक्शन की गई।

हिदाका एट अल.4 (2011) द्वारा की गई केस सीरीज़ की समीक्षा में यह बताया गया है कि विभिन्न प्रबंधन रणनीतियाँ कैसे तुलना करती हैं। लेखकों ने 1984 से 1997 तक सीएचबी (CHB) वाले एसिम्प्टोमैटिक प्रेगनेंसी (asymptomatic pregnancy) के मामलों की एक सूची बनाई, जिनमें एक अस्थायी पेसमेकर (temporary pacemaker) डाला गया था; ऐसे पेशेंट्स में परिणाम अच्छे थे।5

1997 में, अपने संस्थान में एक नया प्रोटोकॉल लागू करने के बाद, हिदाका एट अल.4 ने एक केस सीरीज़ प्रस्तुत की, जिसमें लेबर शुरू करने से पहले एक अस्थायी पेसिंग लीड डाला गया था, लेकिन पेसिंग केवल तभी शुरू की गई जब पेशेंट में लक्षण दिखने लगे। सभी नौ पेशेंट्स में कोई लक्षण नहीं दिखे और उनका इलाज सफल रहा, जिससे लेखकों ने निष्कर्ष निकाला कि सीएचबी (CHB) वाली बिना लक्षण वाली गर्भवती पेशेंट्स का इलाज पेसिंग के बिना किया जा सकता है।5 इस तरह के दृष्टिकोण से पेसमेकर डालने से जुड़े जोखिमों को कम किया जा सकता है।

गर्भावस्था के दौरान, कार्डियक आउटपुट (CO) में वृद्धि होती है, क्योंकि स्ट्रोक वॉल्यूम (25%-30%) और हार्ट रेट (HR) (15%-25%) दोनों में वृद्धि होती है। सीएचबी (CHB) वाले पेशेंट्स कार्डियक आउटपुट (CO) को बढ़ाने के लिए स्ट्रोक वॉल्यूम में अधिक वृद्धि पर निर्भर करते हैं; हालाँकि, यदि वे व्यायाम या दवाइयों के जवाब में अपने हार्ट रेट को बढ़ा सकते हैं, तो इससे उन्हें अधिक सुरक्षा मिलती है।

2011 में हिदाका द्वारा प्रस्तुत विस्तृत केस सीरीज़ और उसके बाद वर्षों बाद जारी किए गए दिशानिर्देशों (2018) के बावजूद, अलग-अलग सीएचबी (CHB) वाली गर्भवती पेशेंट्स के लिए दृष्टिकोण अनिश्चित और सावधानीपूर्ण बना हुआ है।4,7,8 इसके विपरीत, हम स्पष्ट सिद्धांतों के साथ एक न्यूनतम दृष्टिकोण का प्रस्ताव करते हैं:

पेशेंट से पूरी जानकारी प्राप्त की गई (जो अब तक बिना किसी लक्षण के हैं), जिसके बाद एक विस्तृत कार्डियोलॉजिकल जांच की गई, जिससे यह पुष्टि हुई कि उन्हें हार्ट की कोई संरचनात्मक बीमारी नहीं है।
एनेस्थेटिस्ट द्वारा शुरुआती मूल्यांकन और नियमित फॉलो-अप।
पेशेंट की हार्ट रेट बढ़ाने की क्षमता का प्रदर्शन।
एनेस्थेटिक तकनीक का चुनाव प्रसूति संबंधी संकेतों और पेशेंट की ज़रूरतों पर आधारित होना चाहिए; पेसिंग पैड तैयार रखने चाहिए।
इनवेसिव प्रोसीजर केवल तभी किए जाने चाहिए जब पेशेंट की हीमोडायनामिक स्थिति अस्थिर हो।

वित्त के स्रोत
शून्य

हितों का टकराव
लेखकों के पास घोषित करने के लिए कोई हितों का टकराव नहीं है।

लेखकों का योगदान
डॉ. प्रियंकर सरकार और डॉ. सालौनी परंजपे ने इस केस रिपोर्ट के लिए डेटा संग्रह, डेटा विश्लेषण और डेटा की व्याख्या में समान रूप से योगदान दिया। दोनों ने सामग्री की समीक्षा और संशोधन किया है और इस लेख की सटीकता की पुष्टि करते हैं।

आभार
हम डॉ. यू. के. वालेचा, प्रिंसिपल डायरेक्टर और हेड ऑफ डिपार्टमेंट, डिपार्टमेंट ऑफ जनरल एनेस्थीशिया, बीएलके-मैक्स हॉस्पिटल, और डॉ. नीरज भल्ला, प्रिंसिपल डायरेक्टर, डिपार्टमेंट ऑफ कार्डियोलॉजी, बीएलके-मैक्स हॉस्पिटल को इस मामले के दौरान उनके योगदान के लिए धन्यवाद देते हैं।

निष्कर्ष

यदि स्थायी पेसमेकर के लिए आवश्यक शर्तें पूरी नहीं होती हैं, तो सीएचबी (CHB) से पीड़ित गर्भवती पेशेंट्स के प्रबंधन के लिए हमारा न्यूनतम दृष्टिकोण व्यावहारिक है। यह साक्ष्य-आधारित, संरचित है, और पेरिऑपरेटिव अवधि के दौरान विभिन्न विशेषज्ञ टीमों की विशेषज्ञता को एकीकृत करता है, और पेशेंट की सुरक्षा को अपने दृष्टिकोण के केंद्र में रखता है। ऐसे मामलों का प्रबंधन सबसे अच्छा मल्टीस्पेशलिटी हॉस्पिटल्स में किया जाता है, जहाँ उन्नत कार्डियोलॉजिकल सुविधाएं उपलब्ध हैं।

प्रियंकर सरकार, सालिनी विजय परंजपे। कंप्लीट हार्ट की समस्या वाले पेशेंट की देखभाल के लिए एक सरल दृष्टिकोण।

सीज़ेरियन सेक्शन के लिए समय निर्धारित करें। एमएमजे। 2025, मार्च। खंड 1 (5)।

डीओआई:https://doi.org/10.62830/mmj2-01-26c

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