बड़े पैमाने पर पल्मोनरी एम्बोलिज्म के कारण कार्डियक अरेस्ट के बाद डबल बोलस थ्रोम्बोलाइसिस और लंबे समय तक कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (सीपीआर) के कारण अद्भुत रूप से जान बच गई।

परिचय

पल्मोनरी एम्बोलिज्म (पीई) के कारण होने वाले कार्डियक अरेस्ट में, पेशेंट के हॉस्पिटल पहुंचने के पहले घंटे में मृत्यु दर 70% तक हो सकती है, और कुल मिलाकर मृत्यु दर 95% तक हो सकती है।1,2 हालांकि, पीई के कारण होने वाले कार्डियक अरेस्ट में थ्रोम्बोलाइसिस के लिए कोई स्पष्ट दिशानिर्देश नहीं हैं, लेकिन फ्रेंच नेशनल कार्डियक अरेस्ट रजिस्ट्री से प्राप्त निष्कर्षों के अनुसार थ्रोम्बोलाइसिस की सिफारिश की जाती है और इससे जीवित रहने में मदद मिलती है।3 हालांकि, एक सिंगल बोलस डोज़ पर्याप्त नहीं हो सकता है, खासकर कार्डियक अरेस्ट के दौरान। कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (सीपीआर) के दौरान, विशेष रूप से एक अलग थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट के साथ, दूसरी बोलस डोज़ देने का अनुभव सीमित है। यहां हम एक ऐसे केस की रिपोर्ट प्रस्तुत करते हैं जिसमें बड़े पैमाने पर पीई के कारण कार्डियक अरेस्ट हुआ, जिसका सफलतापूर्वक इलाज पहले अल्टेप्लाज़ की प्रारंभिक बोलस डोज़ के बाद टेनेक्टेप्लाज़ की दूसरी बोलस डोज़ और लगभग 50 मिनट के सीपीआर के साथ किया गया। पेशेंट बिना किसी न्यूरोलॉजिकल डेफिसिट के बच गया।

केस रिपोर्ट

50 साल की एक महिला, जिसे पहले से ही हाई ब्लड प्रेशर की समस्या थी, सुबह चक्कर आने की शिकायत के साथ मैक्स हॉस्पिटल में आईं। इसके बाद उन्हें सांस लेने में तकलीफ और दोनों पैरों में दर्द होने लगा। उन्हें एक स्थानीय हॉस्पिटल से रेफर किया गया था, जहाँ इकोस्प्रिन और क्लोपिलेट की शुरुआती खुराक देने के साथ-साथ एनोक्सापेरिन (40 मिलीग्राम) का इंजेक्शन दिया गया था, क्योंकि उनकी हाई-सेंसिटिविटी ट्रोपोनिन आई की जांच में यह पॉजिटिव पाया गया था, जिसके बाद एक्यूट कोरोनरी सिंड्रोम का निदान किया गया।

इमरजेंसी डिपार्टमेंट में पहुंचने पर, पेशेंट में टैकीपनिया (श्वसन दर [RR] - 34) थी, लेकिन कमरे की हवा में 94% सैचुरेशन बनाए रखा, साथ ही हार्ट रेट (HR) 100/मिनट और ब्लड प्रेशर (BP) 100/60 mmHg था। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ECG) में राइट वेंट्रिकुलर स्ट्रेन और राइट बंडल ब्रांच ब्लॉक (RBBB) के संकेत मिले। ECG में PE का क्लासिक S1Q3T3 पैटर्न भी दिखा। 2-डायमेंशनल (2D) इकोकार्डियोग्राम स्क्रीनिंग में राइट एट्रियल क्लॉट और राइट वेंट्रिकुलर डिस्टेंशन का पता चला। तत्काल कंप्यूटेड टोमोग्राफी (CT) पल्मोनरी एंजियोग्राफी में मुख्य पल्मोनरी आर्टरी में सैडल थ्रोम्बस पाया गया, जो दाएं और बाएं पल्मोनरी आर्टरी और सेगमेंटल शाखाओं तक फैला हुआ था (चित्र 1)।

चित्र 1:कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन में द्विपक्षीय पल्मोनरी एम्बोलिज्म दिखाई दे रहा है, जिसमें एक बड़ा सैडल-आकार का थ्रोम्बस दाएं और बाएं पल्मोनरी आर्टरीज में फैला हुआ है।

पेशेंट को हाई-फ्लो ऑक्सीजन के साथ कार्डियक इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) में शिफ्ट किया गया। उनका ब्लड प्रेशर कम था (88/36 mmHg); इसलिए, उन्हें फ्लूइड बोलस और नॉरएड्रेनालाईन का इन्फ्यूजन दिया गया। एक सेंट्रल लाइन डाली गई, और एल्टेपलास (15 मिलीग्राम बोलस, जिसके बाद 2 घंटे में 85 मिलीग्राम) के इंजेक्शन के साथ थ्रोम्बोलाइसिस शुरू किया गया, साथ ही नॉरएड्रेनालाईन भी दिया गया। चूंकि वह पूरी तरह से होश में थीं, इसलिए उन्हें बाइलेटरल पॉजिटिव एयरवे प्रेशर (BiPaP) सपोर्ट दिया गया। वेनस ब्लड गैस (VBG) विश्लेषण में उच्च लैक्टेट स्तर (8.3 mmol/l) और बाइकार्बोनेट स्तर 13.5 mmol/L पाया गया, जैसा कि टेबल 1 में दिखाया गया है।

टेबल 1:कार्डियोपल्मोनरी रिससिटेशन (सीपीआर) के बाद गंभीर लैक्टिक एसिडोसिस और हाइपोक्सिमिया।

इंट्रावेनस (आईवी) अल्टेप्लाज़ देने के 20 मिनट के भीतर पेशेंट की स्थिति और बिगड़ गई और वह अचानक पल्सलेस इलेक्ट्रिकल एक्टिविटी (पीईए) में चली गई, जिससे चेतना का स्तर भी कम हो गया। तुरंत सीपीआर शुरू किया गया, और एक कफ वाले ओरल एंडोट्रैकीय ट्यूब से वायुमार्ग को सुरक्षित किया गया। सीपीआर के दौरान रुक-रुक कर व्यवस्थित लय देखी गई, लेकिन पल्स नहीं थी। पेशेंट में नॉरएड्रेनालाईन इन्फ्यूजन, 1 मिलीग्राम एड्रेनालाईन बोलस और 500 मिलीलीटर आईवी नॉर्मल सेलाइन (एनएस) के साथ 5 मिनट के सीपीआर के बावजूद भी पीईए की स्थिति बनी रही। इसलिए, चल रहे इन्फ्यूजन से 50 मिलीग्राम अल्टेप्लाज़ का बोलस दिया गया, और उच्च गुणवत्ता वाला सीपीआर जारी रखा गया।

पेशेंट में कार्डियक अरेस्ट की स्थिति अगले 20 मिनट तक जारी रही, जिसके दौरान 100 मिलीलीटर सोडियम बाइकार्बोनेट, 1 लीटर एनएस, और 10 मिलीलीटर कैल्शियम ग्लुकोनेट के साथ-साथ एड्रेनालाईन की बोलस खुराक दी गई। एक वैसोप्रेसिन इन्फ्यूजन भी शुरू किया गया। लगातार बने रहने वाले पीईए और बड़े पैमाने पर पीई के कारण, थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट की एक और बोलस खुराक—20 मिलीग्राम टेनेक्टेप्लासे—दी गई। इसके बाद पेशेंट को 5000 आईयू की बोलस खुराक के बाद 1000 आईयू प्रति घंटे की दर से हेपरिन इन्फ्यूजन देना शुरू किया गया।

लगातार 50 मिनट की कोशिशों के बाद, पेशेंट में सहज रक्त परिसंचरण (आरओएससी) वापस आ गया। उचित सावधानियों के साथ एक आर्टेरियल लाइन और एक फोली कैथेटर डाला गया, और ब्लड प्रेशर में सुधार होने पर नॉरएड्रेनालाईन और वैसोप्रेसिन की खुराक कम कर दी गई। आरओएससी के 2 घंटे बाद, पेशेंट सरल निर्देशों का पालन करने लगा। आर्टेरियल ब्लड गैस (एबीजी) के परिणाम तालिका 2 में दिखाए गए हैं।

टेबल 2:15 घंटों में लैक्टिक एसिडोसिस पूरी तरह से ठीक हो गया।

पल्मोनरी एडिमा के कारण फ़्यूरोसेमाइड का इन्फ्यूजन भी शुरू किया गया। इस्केमिक हेपेटाइटिस को रोकने के लिए ग्लूटाथियोन का इंजेक्शन दिया गया। सीपीआर के बाद लैक्टेट का स्तर बढ़कर 17 mmol/L हो गया था, लेकिन रात भर में इसे ठीक कर दिया गया। लोअर लिम्ब वेनस डॉपलर स्कैन में राइट फेमोरल और पॉपलाइटियल डीप वेन थ्रोम्बोसिस (डीवीटी) का पता चला। दो दिनों के बाद पेशेंट को एक्सट्यूबेट किया गया और तीन दिन बाद उसे घर भेज दिया गया।

चर्चा

पल्मोनरी एम्बोलिज्म के कारण होने वाले कार्डियक अरेस्ट में थ्रोम्बोलाइसिस के लिए कोई स्पष्ट दिशानिर्देश नहीं है। हालांकि कुछ अध्ययनों में कार्डियक अरेस्ट के दौरान थ्रोम्बोलाइसिस से मृत्यु दर में कोई लाभ नहीं पाया गया है, लेकिन हाल ही में किए गए एक अध्ययन में टेनेक्टेप्लासे की तुलना अन्य थ्रोम्बोलाइटिक्स से करने पर, इसमें बेहतर उत्तरजीविता दर देखी गई।4,5

पीई के कारण होने वाले कार्डियक अरेस्ट में, टेनेक्टेप्लाज़ की बोलस डोज़, अल्टेप्लाज़ के लंबे समय तक दिए जाने वाले इन्फ्यूज़न की तुलना में, बेहतर फार्माकोकाइनेटिक लाभ प्रदान करती है। हमारा केस टेनेक्टेप्लाज़ बोलस के लाभ को भी दर्शाता है, खासकर जब सीपीआर के दौरान सेंट्रल वेनस लाइन के माध्यम से इसे दिया जाता है। इसके अतिरिक्त, यह केस पीई के कारण होने वाले कार्डियक अरेस्ट में लंबे समय तक उच्च गुणवत्ता वाले सीपीआर के महत्व को पुष्ट करता है। थ्रोम्बोलाइटिक्स की डबल बोलस, रक्तस्राव के महत्वपूर्ण जोखिम के बिना, उपयोगी हो सकती है; हालाँकि, इसकी पुष्टि के लिए आगे अध्ययन और केस रिपोर्ट की आवश्यकता है।