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सार:
सर्जरी के बाद होने वाले यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला की स्थिति में रोबोटिक-असिस्टेड यूरेटेरिक रीइम्प्लांटेशन, स्पर्श संबंधी प्रतिक्रिया की कमी के कारण यूरेटर की पहचान करने में आने वाली कठिनाइयों के कारण चुनौतीपूर्ण बना रहता है। इंडोसायनिन ग्रीन (आईसीजी) एक पानी में घुलनशील डाई है जिसकी पहचान नियर इंफ्रा-रेड फ्लोरेसेंस (एनआईआरएफ) का उपयोग करके की जा सकती है। हम यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला वाले पेशेंट्स में रोबोटिक-असिस्टेड यूरेटेरिक रीइम्प्लांटेशन के दौरान एनआईआरएफ के तहत यूरेटर की पहचान करने के लिए आईसीजी के इंट्रायूरेटेरल इंस्टिलेशन के साथ अपने अनुभव का वर्णन करते हैं। यह नवंबर 2022 और नवंबर 2023 के बीच पेल्विक सर्जरी के बाद यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला के निदान के बाद रोबोटिक-असिस्टेड यूरेटेरिक रीइम्प्लांटेशन से गुजरने वाले 8 पेशेंट्स का एक रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययन था। सभी पेशेंट्स से आईसीजी के ऑफ-लेबल उपयोग के लिए सूचित सहमति प्राप्त की गई थी। सभी पेशेंट्स का पोस्टऑपरेटिव रूप से औसतन 12 ± 1.44 महीनों की अवधि के लिए नियमित फॉलो-अप किया गया, और उनमें से किसी में भी असफल मरम्मत के कोई नैदानिक या रेडियोलॉजिकल संकेत विकसित नहीं हुए। इस प्रकार, आईसीजी का इंट्रायूरेटेरल इंस्टिलेशन यूरेटर के सटीक स्थानीयकरण की अनुमति देता है, जिससे सटीक विच्छेदन में सुविधा होती है, जिससे बदले में पेरिऑपरेटिव रुग्णता को कम करने में मदद मिलती है।
मुख्य शब्द:यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला, रोबोटिक-असिस्टेड यूरेटरिक रीइम्प्लांटेशन, इंडोसायनिन ग्रीन (आईसीजी)।
परिचय
यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला, स्त्री रोग संबंधी प्रक्रियाओं, अन्य पेल्विक सर्जरी, पेल्विक रेडिएशन थेरेपी और पेल्विक ट्रॉमा की जटिलता के रूप में हो सकता है। सौम्य रोग के लिए हिस्टेरेक्टॉमी के दौरान यूरेटेरिक चोट का जोखिम 0.2% है।1 रेडिकल हिस्टेरेक्टॉमी के बाद जोखिम 1.3% और 2.4% के बीच बताया गया है।2 पेल्विक यूरेटर या यूरेटर का डिस्टल एक तिहाई भाग वह खंड है जो स्त्री रोग संबंधी प्रक्रियाओं के दौरान सबसे अधिक घायल होता है, और यह एकमात्र ऐसी जगह है जहां चोट के परिणामस्वरूप यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला हो सकता है। यूरेटेरिक आघात जो यूरेटेरल लुमेन को उजागर करता है या इसकी दीवार के विलंबित नेक्रोसिस का कारण बनता है, जिससे बाद में मूत्र का रिसाव होता है, इससे फिस्टुला हो सकता है। गैर-एनाटॉमिकल प्लेन के साथ योनि में मूत्र का प्रवाह लगातार मूत्र असंयम का कारण बनता है, आमतौर पर सर्जरी के बाद 1 से 4 सप्ताह के बीच।
सामान्य ऊतक संरचनाओं में व्यवधान और यूरिटर के आसपास सूजन और फाइब्रोसिस के कारण सर्जिकल पुनर्निर्माण के दौरान यूरिटर की पहचान करना मुश्किल हो सकता है। सफल मरम्मत के लिए फाइब्रोटिक यूरिटेरिक खंड को पूरी तरह से हटाना आवश्यक है, साथ ही यथासंभव स्वस्थ यूरिटर को संरक्षित करना चाहिए, जिसके बाद एक जलरोधी, तनाव-मुक्त यूरिटेरोवेसिकल एनास्टोमोसिस बनाया जाता है।
लैप्रोस्कोपिक और हाल ही में, रोबोटिक-असिस्टेड रिकंस्ट्रक्शन का उपयोग इन मामलों के प्रबंधन के लिए तेजी से किया जा रहा है। हालांकि, वर्तमान पीढ़ी के रोबोटिक प्लेटफॉर्म में स्पर्श संबंधी प्रतिक्रिया की कमी एक और सीमा प्रस्तुत करती है, जिसके कारण यूरेटर की दृश्य पहचान करना आवश्यक हो जाता है।
यूरेटर में इंट्राल्यूमिनल इंस्टिलेशन के माध्यम से इंडोसायनिन ग्रीन (आईसीजी) डाई डालने से नियर-इंफ्रारेड फ्लोरेसेंस (एनआईआरएफ) के तहत इसकी पहचान करने में आसानी होती है। इसके अच्छे टिश्यू पेनिट्रेशन और उत्कृष्ट सुरक्षा प्रोफाइल के कारण यह इंट्राऑपरेटिव विज़ुअलाइज़ेशन के लिए एक आदर्श रियल-टाइम कंट्रास्ट एजेंट है।5 यहां, हम यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला वाले पेशेंट्स में रोबोटिक अपर यूरीनरी ट्रैक्ट रिकंस्ट्रक्शन के दौरान यूरेटर की पहचान के लिए आईसीजी के इंट्राल्यूमिनल उपयोग के साथ अपने अनुभव प्रस्तुत करते हैं।
सामग्री और विधियाँ
हमारे अध्ययन में नवंबर 2022 और नवंबर 2023 के बीच यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला के निदान के बाद सर्जरी कराने वाले आठ पेशेंट्स की पिछली जानकारी की समीक्षा की गई। सभी सर्जरी एक ही सर्जन द्वारा दा विंची एक्सआई सिस्टम (इंटुइटिव सर्जिकल, सनीवेल, कैलिफ़ोर्निया) का उपयोग करके की गईं। यूरेटेरिक पहचान में सहायता के लिए आईसीजी के ऑफ-लेबल उपयोग के लिए सभी पेशेंट्स से सहमति प्राप्त की गई थी।
पेशेंट्स की औसत उम्र 48.5 साल थी। सभी ने पहले एब्डोमिनल या लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी करवाई थी, जो कि गर्भाशय की सौम्य या घातक स्थितियों के लिए की जाती है।
प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) यूरोग्राफी या मैग्नेटिक रेजोनेंस (एमआर) यूरोग्राफी शामिल थी, जो पेशेंट के रीनल फंक्शन पैरामीटर्स और यूरिन कल्चर के नतीजों पर निर्भर करता था। दो मामलों में, जिनमें गंभीर हाइड्रोयूरिटरोनेफ्रोसिस था, फंक्शनल स्टेटस का मूल्यांकन किया गया। तीन पेशेंट्स में प्रारंभिक जांच के समय सेप्सिस के कारण प्रीऑपरेटिव परक्यूटेनियस नेफ्रोस्टॉमी (पीसीएन) ट्यूब लगाई गई।
एनेस्थीसिया देने के बाद, 10 मिलीलीटर आईसीजी को 10 मिलीलीटर डिस्टिल्ड वॉटर में मिलाकर तीन पेशेंट्स में पीसीएन ट्यूब के माध्यम से डाला गया, जिनकी पहले से ही प्रीऑपरेटिव पीसीएन ट्यूब प्लेसमेंट किया गया था। बाकी पांच मामलों में, अल्ट्रासाउंड-गाइडेड पंचर किया गया (चित्र 1 देखें: एंडोव्यू, जिसमें उस क्षेत्र को दिखाया गया है जहां बाएं मूत्रवाहिनी होने की संभावना है)। तालिका 1: पेशेंट आबादी, इंट्राऑपरेशन पैरामीटर और पोस्ट-ऑपरेशन परिणामों का जनसांख्यिकीय विवरण। संक्षिप्त रूप: बीएमआई: बॉडी मास इंडेक्स; डीयूबी: डिसफंक्शनल यूटेरिन ब्लीडिंग; ईबीएल: अनुमानित रक्त हानि; ओआर: ऑपरेटिंग रूम; पीसीएन: परक्यूटेनियस नेफ्रोस्टॉमी; टीएएच+बीएसओ: टोटल एब्डोमिनल हिस्टेरेक्टॉमी विद बाइलैटरल सैल्पिंगो-ओओफोरेक्टॉमी; टीएलएच: टोटल लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी। चित्र 2: एंडोव्यू, जिसमें फायरफ्लाईटीएम मोड में बाएं मूत्रवाहिनी में फ्लोरेसेंस दिखाई दे रहा है। उसी तरफ की किडनी की संग्रह प्रणाली में 18जी प्रारंभिक पंचर (आईपी) सुई का उपयोग करके पंचर किया गया, जिसके बाद आईसीजी सॉल्यूशन डाला गया। पोर्ट प्लेसमेंट के बाद, पेशेंट को ट्रेंडेलनबर्ग पोजीशन में रखा गया। 0-डिग्री टेलीस्कोप का उपयोग किया गया, और उपकरणों में फेनेस्ट्रेटेड बाइपोलर फोर्सेप्स, मोनोपोलर कैंची और प्रोग्रैस्प फोर्सेप्स शामिल थे।
पोर्ट लगाने के बाद, पेरिटोनियम में चीरा लगाया गया, और आंत को उस क्षेत्र से अलग किया गया जिस पर ध्यान केंद्रित किया जाना था। इस चरण में, एनआईआरएफ-फायरफ्लाई मोड का उपयोग किया गया, जिससे व्यवहार्य मूत्रवाहिनी के मार्ग को सटीक रूप से दर्शाया जा सका। दूरस्थ मूत्रवाहिनी को सावधानीपूर्वक चीरा लगाकर अलग किया गया। इसके बाद, मूत्राशय को अलग किया गया, और 2-0 विक्रिल का उपयोग करके सोआस हिच सिलाई की गई, जैसा कि चित्र 1 और 2 में दिखाया गया है। चार मामलों में, इसे करने के लिए विपरीत दिशा वाले बेहतर वेसिकल पेडीकल को काटना पड़ा। 6 फ्रेंच डबल-जे स्टेंट पर एंड-टू-एंड वाटरटाइट तरीके से 4-0 विक्रिल सिलाई का उपयोग करके यूरेटेरोनेओसिस्टोस्टॉमी की गई।
6 सप्ताह बाद स्टेंट को हटाया गया। 3 महीने बाद सीटी यूरोग्राफी की गई और 6 महीने बाद डायएथिलीनट्रायमाइन पेंटाएसेटिक एसिड (डीटीपीए) रेनोोग्राम किया गया।
चर्चा
ईआरसीपी (ERCP) पित्त नली में पथरी (कोलेडोकोलिथियासिस) का पता लगाने और उसका इलाज करने में बहुत प्रभावी है। हालांकि, इसमें अल्पकालिक जटिलताओं का महत्वपूर्ण जोखिम होता है, जिस पर इस प्रक्रिया को करते समय ध्यान देना चाहिए। उच्च-मात्रा वाले रेफरल केंद्रों के बाहर, 10% तक के मामलों में पित्त नली में कैथेटर डालने में विफलता हो सकती है।
यूरोपीय सोसायटी ऑफ गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एंडोस्कोपी ने मुश्किल बाइलियरी कैन्युलेशन को निम्नलिखित में से किसी एक के रूप में परिभाषित किया है: पैपिला के साथ पांच से अधिक बार संपर्क करना जब कैन्युलेट करने की कोशिश की जा रही हो, पैपिला के दृश्यीकरण के बाद कैन्युलेट करने में 5 मिनट से अधिक समय बिताना, या अनजाने में अग्नाशयी नली का एक से अधिक बार कैन्युलेशन या ओपेसिफिकेशन करना।3 मुश्किल बाइलियरी कैन्युलेशन के परिणामस्वरूप पोस्ट-ईआरसीपी पैनक्रियाटाइटिस का खतरा बढ़ जाता है। गहरी बाइलियरी पहुंच प्राप्त करने में प्रारंभिक विफलता के मामलों में, वैकल्पिक तकनीकों का उपयोग किया जा सकता है। इनमें शामिल हैं: एक्सेस पैपिल्लोटॉमी, रेंडज़वस तकनीक या एंडोस्कोपिक अल्ट्रासाउंड-आधारित विधियां।4,5 पावलिड्स एम. एट अल, अपने अध्ययन में, कुछ दिनों के बाद विफल प्रारंभिक प्रीकट स्फिंक्टरोटोमी के बाद दोहराए जाने वाले ईआरसीपी की भूमिका का सुझाव दिया, जिससे 82% मामलों में बाइलियरी कैन्युलेशन में सफलता मिली।
रेंडेज़वस ईआरसीपी एक अच्छी तरह से परिभाषित प्रक्रिया है जिसमें परक्यूटेनियस ट्रांसहेपेटिक बिलियरी ड्रेनेज (पीटीबीडी) का उपयोग किया जाता है, हालाँकि, हमने टी-ट्यूब को गाइडवायर के लिए एक एक्सेस के रूप में उपयोग किया ताकि प्रक्रिया को पूरा किया जा सके। इसलिए, टी-ट्यूब को उन पेशेंट्स के लिए एक अतिरिक्त, किफायती और कम इनवेसिव विकल्प के रूप में माना जा सकता है जिनकी टी-ट्यूब प्लेसमेंट के साथ सर्जरी की गई है।
चित्र 1: एंडोस्कोप से ली गई तस्वीर, जिसमें उस क्षेत्र को दिखाया गया है जहाँ बाएँ मूत्रवाहिनी होने की संभावना है।
चित्र 2: एंडोस्कोपिक दृश्य जिसमें फायरफ्लाईटीएम मोड में बायां यूरेटर फ्लोरेसेंस दिखा रहा है।
टेबल 1: पेशेंट्स की जनसांख्यिकी, इंट्राऑपरेशन पैरामीटर और पोस्ट-ऑपरेशन के परिणाम। संक्षिप्त रूप: बीएमआई: बॉडी मास इंडेक्स; डीयूबी: डिसफंक्शनल यूटेराइन ब्लीडिंग; ईबीएल: अनुमानित रक्त हानि; ओआर: ऑपरेटिंग रूम; पीसीएन: परक्यूटेनियस नेफ्रोस्टोमी; टीएएच+बीएसओ: टोटल एब्डोमिनल हिस्टेरेक्टॉमी विद बाइलैटरल सैल्पिंगो-ओओफेरेक्टॉमी; टीएलएच: टोटल लैप्रोस्कोपिक हिस्टेरेक्टॉमी।
परिणाम
आठ पेशेंट्स में, जिनमें यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला था, रोबोटिक-असिस्टेड रिकंस्ट्रक्शन के समय इंट्रा-यूरेटेरल इंस्टिलेशन ऑफ आईसीजी किया गया। पेशेंट्स की औसत उम्र 48.5 वर्ष थी, और औसत बेसल मेटाबॉलिक इंडेक्स (बीएमआई) 27.35 किग्रा/मी2 था। ऑपरेशन थिएटर में बिताया गया औसत समय 189 ± 13.9 मिनट था, अनुमानित रक्त की हानि 128.12 ± 28.44 मिली थी, और हॉस्पिटल में रहने की अवधि 2.67 ± 0.57 दिन थी। किसी भी मामले में इंट्राऑपरेटिव जटिलताएं नहीं थीं। फॉलो-अप की औसत अवधि 12 ± 1.44 महीने थी और किसी भी पेशेंट में असफल मरम्मत के कोई भी नैदानिक या रेडियोलॉजिकल लक्षण नहीं दिखे। पेशेंट की जनसांख्यिकी जानकारी टेबल 1 में दी गई है।
चर्चा
आईसीजी को 1955 में कोडाक प्रयोगशालाओं द्वारा नियर-इंफ्रारेड फोटोग्राफी के लिए विकसित किया गया था। इसके नैदानिक उपयोग के लिए एफडीए की मंजूरी 1959 में घोषित की गई थी।5 स्वीकृत अनुप्रयोगों में लिवर फंक्शन और हेपेटिक ब्लड फ्लो, कार्डियक आउटपुट और ऑप्थल्मिक एंजियोग्राफी का मूल्यांकन शामिल है। आईसीजी एक पानी में घुलनशील डाई है जो नियर-इंफ्रारेड (एनआईआर) स्पेक्ट्रम (820 एनएम) में प्रकाश से उत्तेजित होती है, जिसके परिणामस्वरूप फ्लोरेसेंस होता है। इसे विशिष्ट ऑप्टिकल सिस्टम का उपयोग करके देखा जाता है।6 डा विंची एक्सआई सिस्टम में एनआईआरएफ डिटेक्शन के लिए एक विशिष्ट सॉफ्टवेयर है, जिसे फायरफ्लाईटीएम (नोवाडाक टेक्नोलॉजीज, मिसिसॉगा, ओएन) कहा जाता है।
इंट्रावेनस उपयोग के लिए आईसीजी की सुरक्षा प्रोफाइल बहुत अच्छी है, और एनाफिलेक्टिक प्रतिक्रियाएं दुर्लभ होती हैं।8 वर्तमान में, आईसीजी का उपयोग यूरोलॉजी में आंशिक नेफ्रेक्टॉमी के दौरान सामान्य रीनल पैरेन्काइमा को ट्यूमर ऊतक से अलग करने,9 सेलेक्टिव रीनल आर्टेरियल क्लैम्पिंग के दौरान10 और रेडिकल प्रोस्टेटेक्टॉमी के दौरान सेंटिनल लिम्फ नोड की पहचान करने के लिए किया जाता है।
पेल्विक सर्जरी के बाद यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला की स्थिति में रोबोटिक-असिस्टेड यूरेटेरिक रीइम्प्लांटेशन में यूरेटर की पहचान करने में कठिनाई होती है, क्योंकि वर्तमान पीढ़ी के रोबोटिक प्लेटफॉर्म में स्पर्श संबंधी प्रतिक्रिया की कमी होती है। तनाव-मुक्त यूरेटेरोनेओसिस्टोस्टॉमी को सुविधाजनक बनाने के लिए यूरेटर के व्यवहार्य खंडों को संरक्षित करने की आवश्यकता होती है, जिससे टर्मिनल यूरेटर के आसपास सटीक विच्छेदन—और इसके रक्त की आपूर्ति को संरक्षित करते हुए—आवश्यक हो जाता है। पूर्व सर्जरी और गैर-शारीरिक समतलों के साथ मूत्र के रिसाव के कारण, ऐसे पेशेंट्स में महत्वपूर्ण इंट्रापेल्विक स्कारिंग देखी जा सकती है। इस प्रकार, यूरेटर की पहचान करना मुश्किल हो जाता है, और विच्छेदन इसकी संवहनी आपूर्ति को खतरे में डाल सकता है या पेल्विक रक्त वाहिकाओं या नसों को नुकसान पहुंचा सकता है, जिससे पेरिऑपरेटिव मोर्बिडिटी बढ़ जाती है।
यूरेटेरिक पहचान में सहायता के लिए कई तकनीकों का उपयोग किया गया है, जिनमें मेथिलिन ब्लू का उपयोग, गाइडवायर का प्लेसमेंट और फाइबरऑप्टिक लाइटेड यूरेटेरल स्टेंट शामिल हैं। हालांकि, लाइटेड स्टेंट को यूरोटेलियम को थर्मल क्षति से जोड़ा गया है, जबकि गाइडवायर यूरोटेलियम में फ्लैप बनने का कारण बन सकते हैं।
यूरिटेरिक रीइम्प्लांटेशन की सफल प्रक्रिया में निशान ऊतक की सटीक पहचान और उसे हटाना भी महत्वपूर्ण पहलू हैं। आईसीजी के साथ एनआईआरएफ इस प्रक्रिया को बहुत आसान बनाता है, संभवतः यह स्वस्थ यूरिटेरिक दीवारों में मौजूद इंट्रा-ल्यूमिनल ऊतक प्रोटीन से जुड़कर ऐसा करता है।
हमारे सर्जिकल तकनीकों के बारे में, आईसीजी सॉल्यूशन की तैयारी, अल्ट्रासाउंड-गाइडेड पंकचर ऑफ द पेल्विकलिसियल सिस्टम (पीसीएस), और डाई को पीसीएस में डालने से ऑपरेशन थिएटर में 20 से 30 मिनट का अतिरिक्त समय लगता है। हालांकि, सटीक यूरेटरिक डेलिनेशन और सटीक विच्छेदन के संभावित लाभों को देखते हुए, हमारा मानना है कि यह वृद्धि एक स्वीकार्य समझौता है।
हमारे अध्ययन की सीमाओं में छोटे सैंपल साइज़ और एक कंट्रोल ग्रुप की कमी शामिल है, जिसमें आईसीजी-गाइडेड एनआईआरएफ का उपयोग नहीं किया गया था। इसके अतिरिक्त, इंट्रा-यूरेटेरिक इंस्टिलेशन ऑफ़ आईसीजी अभी भी एक ऑफ-लेबल उपयोग है, और इसके प्रतिकूल प्रभावों की पूरी तरह से जांच की जानी बाकी है। वाहीदु।
निष्कर्ष
इंट्रायूरेटेरल आईसीजी इंस्टिलेशन और एनआईआरएफ, मूत्रवाहिनी की सटीक रूपरेखा बनाने और रुचि के क्षेत्रों की सटीक पहचान करने में मदद करते हैं, जिससे यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला वाले पेशेंट्स में रोबोट-असिस्टेड यूरेटेरिक रीइम्प्लांटेशन करना बहुत आसान हो जाता है। हालांकि यह तकनीक आसानी से दोहराई जा सकती है और इसे करना भी आसान है, लेकिन ऑपरेशन थियेटर में लगने वाला अधिक समय एक कमी है। इसके अतिरिक्त, इस तकनीक को और अधिक मान्य करने के लिए बड़े पैमाने पर अध्ययन की आवश्यकता है।
वाहीदु ज़मान, आशिक सुरेश, अभिनव वीरवाल। यूरेटेरोवेजिनल फिस्टुला के लिए रोबोटिक-असिस्टेड इंटरवेंशन के दौरान इंडोसायनिन ग्रीन का उपयोग: एक सिंगल-सेंटर अनुभव।
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