मेटाबॉलिक डिसफंक्शन से जुड़े स्टीटोटिक लिवर डिजीज का बढ़ता प्रचलन: निदान, प्रबंधन और चिकित्सीय दृष्टिकोण।

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10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}, मयंक आनंद^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
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10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}सुनील गोयल^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
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10. What are the different types of rehabilitation programs offered at Max Hospital?}मैक्स हॉस्पिटल पटपड़गंज, नई दिल्ली में आंतरिक चिकित्सा विभाग।

DOI: https://doi.org/10.62830/mmj2-01-11b

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सार:

मेटाबॉलिक डिसफंक्शन से जुड़े स्टीटोटिक लिवर डिजीज (MASLD), जिसने नॉन-अल्कोहलिक फैटी लिवर डिजीज (NAFLD) की जगह ले ली है, अब दुनिया भर में सबसे आम क्रोनिक लिवर कंडीशन है, जो मोटापा, टाइप 2 डायबिटीज़ और मेटाबॉलिक डिसफंक्शन की बढ़ती दर से प्रेरित है। यह लेख NAFLD से MASLD में नैदानिक बदलाव की समीक्षा करता है, जिसमें मेटाबॉलिक मानदंडों को शामिल किया गया है और फाइब्रोसिस, सिरोसिस और हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (HCC) में प्रगति के जुड़े जोखिमों पर प्रकाश डाला गया है।

इसमें लिवर स्टिफ़नेस मेजरमेंट (एलएसएम) और बायोमार्कर जैसे गैर-इनवेसिव डायग्नोस्टिक टूल्स और आहार और व्यायाम जैसी गैर-फ़ार्माकोलॉजिकल थेरेपीज़ पर चर्चा की गई है। इसमें रेस्मेटिरोम और ग्लूकोज़-लोअरिंग ड्रग्स सहित फ़ार्माकोलॉजिकल ट्रीटमेंट्स पर भी जानकारी दी गई है। इसके अतिरिक्त, लेख में एमएएसएलडी पेशेंट्स में एंड-स्टेज लिवर डिजीज और लिवर ट्रांसप्लांट के प्रबंधन पर बात की गई है। यह समीक्षा एमएएसएलडी में मेटाबॉलिक डिसफ़ंक्शन को संबोधित करने पर ज़ोर देती है ताकि लिवर से संबंधित जटिलताओं को रोका जा सके और परिणामों में सुधार किया जा सके।

मुख्य शब्द:मेटाबॉलिक डिसफंक्शन-एसोसिएटेड स्टीटोटिक लिवर डिजीज (MASLD), नॉन-अल्कोहलिक फैटी लिवर डिजीज (NAFLD), क्रॉनिक लिवर डिजीज।

परिचय

भारत, जो दुनिया का सातवां सबसे बड़ा और दूसरा सबसे अधिक आबादी वाला देश है, फैटी लिवर डिजीज के रूप में एक बढ़ती हुई सार्वजनिक स्वास्थ्य चुनौती का सामना कर रहा है। यह मुख्य रूप से उच्च कैलोरी वाले खाद्य पदार्थों की आसान उपलब्धता, गतिहीन जीवनशैली और टाइप 2 डायबिटीज़ मेलिटस (टी2डीएम) और मोटापे जैसी आधुनिक महामारियों के बढ़ने के कारण है। दुनिया के अन्य हिस्सों की तरह, भारत में भी फैटी लिवर डिजीज तेजी से बढ़ रही है।

मेटाबॉलिक डिसफंक्शन-एसोसिएटेड स्टीटोटिक लिवर डिजीज (MASLD) एक नया शब्द है जिसे नॉन-अल्कोहलिक फैटी लिवर डिजीज (NAFLD) की जगह लेने के लिए अपनाया गया है। पहले के साहित्य के अनुसार, NAFLD का निदान तब किया जाता था जब लिवर में कम से कम 5% तक फैटी जमाव पाया जाता था, और कोई अन्य लिवर रोग नहीं होता था, जिसमें महत्वपूर्ण मात्रा में अल्कोहल का सेवन भी शामिल नहीं होता था।2 हालांकि, MASLD इस परिभाषा को और स्पष्ट करता है, जिसमें लिवर में फैटी जमाव के साथ-साथ कम से कम पांच कार्डियोमेटाबॉलिक जोखिम कारकों में से एक की उपस्थिति आवश्यक है: बिगड़ा हुआ ग्लूकोज विनियमन, टाइप 2 डायबिटीज़, अधिक वजन या मोटापा, हाई ब्लड प्रेशर, या डिसलिपिडेमिया।3

एमएएसएलडी (MASLD) की बढ़ती व्यापकता का मुख्य कारण गतिहीन जीवनशैली, कम शारीरिक गतिविधि और अत्यधिक कैलोरी का सेवन है, जो खराब पोषण के साथ मिलकर इसे और बढ़ा देता है। यह प्रवृत्ति वयस्कों में खराब मेटाबॉलिक स्वास्थ्य की उच्च दर के समान है, खासकर समृद्ध देशों में, यहां तक कि उन लोगों में भी जिनका वजन सामान्य रहता है।

एनएएफएलडी (NAFLD) शब्द से बदलकर एमएएसएलडी (MASLD) का उपयोग करने का मतलब है कि नैदानिक दृष्टिकोण में बदलाव आया है। अब, किसी बीमारी को यह देखकर नहीं पहचाना जाता कि उसमें क्या नहीं है, बल्कि यह देखकर पहचाना जाता है कि उसमें क्या है। एमएएसएलडी का ध्यान उन अंतर्निहित मेटाबॉलिक समस्याओं को पहचानने पर है, और यह माना जाता है कि यह अन्य स्वास्थ्य समस्याओं के साथ भी हो सकती है। इसलिए, यह बीमारी के प्रबंधन के लिए एक अधिक व्यापक दृष्टिकोण को प्रोत्साहित करता है।

एमएएसएलडी सबसे आम क्रोनिक लिवर डिजीज है, और इसके मामलों में और भी वृद्धि होने की उम्मीद है। एमएएसएलडी का टाइप 2 डायबिटीज़, मोटापा और अन्य कार्डियोमेटाबॉलिक जोखिम कारकों से गहरा संबंध है। इससे कार्डियोवैस्कुलर घटनाओं, क्रोनिक किडनी डिजीज, हेपेटिक और एक्स्ट्राहेपेटिक कैंसर और लिवर से संबंधित प्रतिकूल परिणामों, जैसे कि लिवर फेलियर और हेपेटोसेलुलर कार्सिनोमा (एचसीसी) का खतरा बढ़ जाता है।

एमएएसएलडी शब्द कई स्थितियों को शामिल करता है, जिसमें अलग-अलग लिवर स्टीटोसिस भी शामिल है, जिसे मेटाबॉलिक डिसफंक्शन-एसोसिएटेड स्टीटोटिक लिवर (एमएएसएल) कहा जाता है, साथ ही मेटाबॉलिक डिसफंक्शन-एसोसिएटेड स्टीटोहेपेटाइटिस (एमएएसएच), फाइब्रोसिस और सिरोसिस भी शामिल हैं। एमएएसएच की विशेषता हेपेटोसेलुलर बलूइंग और लोबुलर इंफ्लेमेशन है।

एमएएसएलडी, पहले इस्तेमाल किए जाने वाले एनएएफएलडी शब्द की जगह लेता है और स्टीटोटिक लिवर डिजीज (एसएलडी) पर नए आम सहमति का हिस्सा है। एमएएसएलडी के अलावा, एसएलडी में मध्यम मात्रा में अल्कोहल लेने वाले एमएएसएलडी (मेटएएलडी), अल्कोहल से संबंधित लिवर डिजीज (एएलडी), एसएलडी के विशिष्ट कारण (जैसे दवा-प्रेरित या मोनोजीनिक बीमारियां), और क्रिप्टोजेनिक एसएलडी भी शामिल हैं।

निदान

2023 में, विशेषज्ञों के एक अंतरराष्ट्रीय पैनल ने एनएएफएलडी के लिए अधिक उपयुक्त शब्द स्थापित करने के लिए एक सहमति-आधारित प्रक्रिया शुरू की। संशोधित डेल्फ़ी सहमति के माध्यम से, एमएएसएलडी शब्द की सिफारिश की गई।

नाम परिवर्तन के साथ, पैनल ने एमएएसएलडी (MASLD) के निदान और मूल्यांकन के लिए कुछ सरल और सकारात्मक मानदंडों का एक सेट प्रस्तावित किया। ये नैदानिक मानदंड प्रणालीगत चयापचय संबंधी असंतुलन की भूमिका पर जोर देते हैं, जो लिवर में वसा जमा होने और बीमारी की प्रगति को बढ़ाने वाला एक महत्वपूर्ण कारक है।

एक बड़े तृतीयक हेल्थकेयर एनएएफएलडी (NAFLD) समूह के विश्लेषण और जनसंख्या-आधारित नेशनल हेल्थ एंड न्यूट्रिशन एग्जामिनेशन सर्वे (एनएचएएनईएस III) (NHANES III) से प्राप्त डेटा से पता चला कि एनएएफएलडी (NAFLD) और एमएएसएलडी (MASLD) आबादी के बीच लगभग पूरी तरह से समानता है। दीर्घकालिक अनुवर्ती डेटा से समान मृत्यु दर का संकेत मिला, जिसमें एमएएसएलडी (MASLD) समूह में एनएएफएलडी (NAFLD) की तुलना में थोड़ी अधिक मृत्यु दर देखी गई। नतीजतन, एनएएफएलडी (NAFLD) पर मौजूदा सबूतों को प्रभावी ढंग से एमएएसएलडी (MASLD) आबादी पर लागू किया जा सकता है।

एमएएसएलडी के लिए नैदानिक मानदंड हेपेटिक स्टीटोसिस (चित्र 1) के लिए समान मानक बनाए रखते हैं, जिसकी पहचान इमेजिंग या बायोप्सी के माध्यम से की जा सकती है, लेकिन निदान के लिए कार्डियोमेटाबॉलिक कारकों की उपस्थिति पर जोर दिया जाता है। हेपेटिक स्टीटोसिस के साथ, एक पेशेंट को निम्नलिखित पांच कार्डियोमेटाबॉलिक मानदंडों में से कम से कम एक को पूरा करना होगा:

बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई):
- बीएमआई 25 किलोग्राम/मीटर² से अधिक (या एशियाई लोगों में 23 किलोग्राम/मीटर² से अधिक)

- या पुरुषों के लिए कमर का घेरा 94 सेमी से अधिक और महिलाओं के लिए 80 सेमी से अधिक होना चाहिए (या जातीयता के अनुसार समायोजित किया गया)।
ग्लूकोज़ लेवल/टाइप 2 डायबिटीज़:
- फास्टिंग सीरम ग्लूकोज़ ≥5.6 mmol/L (100 mg/dL)

- या 2 घंटे के बाद किए गए ग्लूकोज़ टेस्ट में 7.8 mmol/L (140 mg/dL) या उससे ज़्यादा स्तर पाया जाए।

- या एचबीए1सी ≥ 5.7

- या टाइप 2 डायबिटीज़ का पता चलने का मामला।

- या टाइप 2 डायबिटीज़ के लिए चल रही ट्रीटमेंट।
ब्लड प्रेशर:
- ब्लड प्रेशर ≥130/85 mmHg

- या किसी विशेष एंटीहाइपरटेंसिव दवा का ट्रीटमेंट
प्लाज्मा ट्राइग्लिसराइड्स:
- प्लाज्मा ट्राइग्लिसराइड्स ≥1.70 mmol/L (150 mg/dL)

- या चल रही लिपिड-कम करने वाली ट्रीटमेंट
प्लाज्मा हाई-डेंसिटी लिपोप्रोटीन (एचडीएल)-कोलेस्ट्रॉल:
- प्लाज्मा एचडीएल-कोलेस्ट्रॉल पुरुषों में ≤1.0 एमएमओएल/एल (40 मिलीग्राम/डीएल) होना चाहिए।

- या महिलाओं में ≤1.3 mmol/L (50 mg/dL) से कम।

- या चल रही लिपिड-कम करने वाली ट्रीटमेंट

चित्र 1:स्टीटोटिक लिवर डिजीज (एसएलडी) के लिए एक सरल नैदानिक दृष्टिकोण।

एक अलग उपश्रेणी, मेटएएलडी, को शामिल करने से मेटाबॉलिक और अल्कोहल से संबंधित जोखिम कारकों के एक साथ मौजूद होने को मान्यता मिलती है (चित्र 2)। यह वर्गीकरण एनएएफएलडी के दायरे से बाहर है, और यह इस दोहरी एटियोलॉजी वाले पेशेंट्स के समूह के लिए नई जानकारी विकसित करने का अवसर प्रदान करता है।

चित्र 2:स्टीटोटिक लिवर डिजीज (एसएलडी) की विभिन्न अवस्थाएँ।

हेपेटिक स्टीटोसिस की अप्रत्याशित रूप से पहचान होने पर, एसएलडी के संभावित कारणों का मूल्यांकन किया जाना चाहिए, साथ ही उन्नत फाइब्रोसिस के लिए परीक्षण भी किए जाने चाहिए, क्योंकि इससे लिवर से संबंधित और/या कार्डियोवैस्कुलर परिणामों के जोखिम को प्रभावित किया जा सकता है और उचित उपचार निर्धारित करने में मदद मिल सकती है।

एमएएसएलडी, एएलडी और मेटएएलडी, एसएलडी के मुख्य कारण हैं। हालाँकि, अन्य कारणों, जैसे कि दवा-प्रेरित लिवर डिजीज (डीआईएलआई), मोनोजेनिक बीमारियाँ और विभिन्न कारकों पर भी नैदानिक संदर्भ के आधार पर विचार किया जाना चाहिए।

एमएएसएलडी में लिवर की चोट को प्रभावित करने वाले जोखिम कारक और सह-रुग्णताएं।

टी2डीएम और मोटापा, खासकर एब्डोमिनल ओबेसिटी, ऐसी मेटाबॉलिक बीमारियाँ हैं जिनका एमएएसएलडी की स्वाभाविक प्रगति पर सबसे अधिक प्रभाव पड़ता है। इसमें उन्नत फाइब्रोसिस, सिरोसिस और एचसीसी में प्रगति की संभावना शामिल है।
50 वर्ष से अधिक उम्र के पुरुष, रजोनिवृत्ति के बाद की महिलाएं और कई कार्डियोमेटाबॉलिक जोखिम कारकों वाले लोग प्रगतिशील फाइब्रोसिस और सिरोसिस के विकास और इससे जुड़ी जटिलताओं के उच्च जोखिम में होते हैं (साक्ष्य स्तर 2 [एलओई], मजबूत सहमति)।
शराब का सेवन: ऐसे बढ़ते हुए प्रमाण हैं जो बताते हैं कि शराब का सेवन और मेटाबॉलिक जोखिम कारक दोनों ही क्रोनिक लिवर डिजीज की शुरुआत और प्रगति को स्वतंत्र रूप से प्रभावित करते हैं, और इनके प्रभाव एक-दूसरे के साथ मिलकर और भी बढ़ सकते हैं। मध्यम मात्रा में शराब के सेवन से मिलने वाले कथित स्वास्थ्य लाभ विभिन्न अध्ययनों में अलग-अलग पाए गए हैं, और नए प्रमाण हल्के से मध्यम मात्रा में शराब के सेवन के सुरक्षात्मक प्रभाव का समर्थन नहीं करते हैं, खासकर उन लोगों में जिनमें कार्डियोमेटाबॉलिक जोखिम कारक होते हैं। सभी एसएलडी (एसएलडी) वाले व्यक्तियों में शराब के सेवन की मात्रा, पैटर्न और इतिहास को दर्ज करना दृढ़ता से अनुशंसित है। एसएलडी वाले व्यक्तियों, विशेष रूप से मध्यम से उच्च मात्रा में शराब का सेवन करने वालों को, शराब का सेवन करने से दृढ़ता से हतोत्साहित किया जाना चाहिए। उन्नत फाइब्रोसिस या सिरोसिस वाले व्यक्तियों में शराब का सेवन पूरी तरह से और स्थायी रूप से प्रतिबंधित किया जाना चाहिए।

लिवर फाइब्रोसिस के साथ एमएएसएलडी (MASLD) की जांच कब करानी चाहिए?

डॉक्टरों को सलाह दी जाती है कि वे उन लोगों में एमएएसएलडी (MASLD) और लिवर फाइब्रोसिस की जांच करें जो निम्नलिखित में से किसी एक मानदंड को पूरा करते हैं: (1) टाइप 2 डायबिटीज़ (T2DM) वाले लोग; (2) एब्डोमिनल ओबेसिटी (abdominal obesity) और कम से कम एक अतिरिक्त मेटाबॉलिक रिस्क फैक्टर वाले लोग; या (3) असामान्य लिवर फंक्शन टेस्ट वाले लोग।

फाइब्रोसिस की शुरुआती पहचान और उचित ट्रीटमेंट से इसके बढ़ने और जटिलताओं को रोकने में मदद मिल सकती है, जिससे जोखिम वाले लोगों के लिए स्क्रीनिंग करना उचित हो जाता है।

लिवर फाइब्रोसिस के साथ या बिना, एमएएसएलडी का पता लगाने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ।

फाइब्रोसिस का पता लगाने के लिए, उन नॉन-इनवेसिव स्कोर का उपयोग किया जाना चाहिए जो ब्लड टेस्ट को जोड़ते हैं या ब्लड टेस्ट को इमेजिंग विधियों के साथ एकीकृत करते हैं, ताकि यांत्रिक गुणों और/या हेपेटिक फैट की मात्रा का मूल्यांकन किया जा सके, क्योंकि इनकी नैदानिक सटीकता मानक लिवर एंजाइम टेस्ट (एस्पार्टेट एमिनोट्रांसफेरेज [एएसटी], और एलेनिन एमिनोट्रांसफेरेज [एएलटी]) से बेहतर होती है।

मैसएलडी (MASLD) से पीड़ित वयस्कों के लिए एक बहु-चरणीय दृष्टिकोण की सिफारिश की जाती है: शुरुआत में, एक रक्त-आधारित स्कोर, जैसे कि फाइब्रोसिस-4 इंडेक्स (FIB-4), का उपयोग किया जाना चाहिए। यदि फाइब्रोसिस का संदेह अभी भी बना रहता है या व्यक्ति उच्च जोखिम वाले समूह में है, तो स्थापित इमेजिंग तकनीकों, जैसे कि लिवर इलास्टोग्राफी, का उपयोग अनुवर्ती कार्रवाई के रूप में किया जाना चाहिए (चित्र 3)।

इस बात के पर्याप्त प्रमाण हैं कि कोलेजन से संबंधित रक्त घटकों के लिए विशिष्ट परीक्षण (जैसे, एन्हांस्ड लिवर फाइब्रोसिस [ELF]) उन्नत लिवर फाइब्रोसिस की पहचान करने के लिए इमेजिंग के विकल्प के रूप में काम कर सकते हैं, लेकिन ये परीक्षण अक्सर उपलब्ध नहीं होते हैं।

एमएएसएलडी (MASLD) वाले या इसके खतरे में रहने वाले वयस्कों के लिए, गैर-इनवेसिव स्कोर और इमेजिंग टेस्ट के क्रमिक उपयोग पर आधारित क्लिनिकल केयर पाथवे का उपयोग किया जा सकता है, क्योंकि एमएएसएलडी वाले अधिकांश पेशेंट्स को आमतौर पर गैर-हेपेटोलॉजी सेटिंग्स में देखा जाता है।

इनमें से कोई भी गैर-आक्रामक विधि एमएएसएलडी की महत्वपूर्ण सूक्ष्म विशेषताओं, जैसे कि बैलूनिंग या लोबुलर इन्फ्लेमेशन का मूल्यांकन नहीं कर सकती है, क्योंकि रक्त-आधारित स्कोर फाइब्रोसिस का निदान करने के बजाय इसे बाहर करने में उपयोगी होते हैं (उच्च नकारात्मक भविष्य कहनेवाला मान और कम सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मान के साथ)।

ब्लड बायोमार्कर से प्राप्त स्कोर (जैसे कि FIB-4 और ELF) और इलास्टोग्राफी (वाइब्रेशन-कंट्रोल्ड ट्रांजिएंट इलास्टोग्राफी [VCTE] या मैग्नेटिक रेजोनेंस इलास्टोग्राफी [MRE] का उपयोग करके) का उपयोग नैदानिक परिणामों के लिए जोखिम स्तरीकरण के लिए किया जाना चाहिए (चित्र 3), हालांकि, निश्चित निदान के लिए अभी भी लिवर बायोप्सी की आवश्यकता होती है।7 अधिकांश मामलों में, एमएएसएलडी वाले व्यक्तियों के नैदानिक प्रबंधन के लिए लिवर बायोप्सी आवश्यक नहीं है; हालांकि, यह स्टीटोहेपेटाइटिस के निश्चित निदान और लिवर रोग के अन्य कारणों को दूर करने के लिए आवश्यक है।

गैर-इनवेसिव, ब्लड-आधारित बायोमार्कर और लिवर स्टिफ़नेस माप, एडवांस्ड फाइब्रोसिस का पता लगाने के लिए प्रभावी हैं (लेकिन शुरुआती फाइब्रोसिस के लिए नहीं)। इनकी पॉजिटिव और नेगेटिव प्रिडिक्टिव वैल्यू, चुनी गई कट-ऑफ वैल्यू और अध्ययन किए गए समूह में विभिन्न फाइब्रोसिस चरणों की व्यापकता पर बहुत अधिक निर्भर करती है।

चित्र 3:एडवांस्ड फाइब्रोसिस और लिवर से जुड़ी समस्याओं के खतरे का गैर-इनवेसिव मूल्यांकन करने के लिए एल्गोरिदम।

संक्षिप्त रूपईएलएफ: एन्हांस्ड लिवर फाइब्रोसिस; एफआईबी-4: फाइब्रोसिस-4 इंडेक्स; एमआरई: मैग्नेटिक रेजोनेंस इलास्टोग्राफी; वीसीटीई: वाइब्रेशन कंट्रोल्ड ट्रांजिएंट इलास्टोग्राफी; एसडब्ल्यूई: शीयर वेव इलास्टोग्राफी।

एमएएसएलडी (MASLD) वाले पेशेंट्स में अन्य संबंधित बीमारियों की जांच।

एमएएसएलडी (MASLD) वाले वयस्कों में कार्डियोवैस्कुलर रिस्क (cardiovascular risk) के साथ-साथ संबंधित कोमोरबिडिटीज (जैसे टी2डीएम, डिसलिपिडेमिया, हाई ब्लड प्रेशर, किडनी डिजीज, स्लीप एपनिया और पॉलीसिस्टिक ओवरी सिंड्रोम) का मूल्यांकन करने के लिए पर्याप्त प्रमाण मौजूद हैं।
एमएएसएलडी के शुरुआती निदान के समय और नियमित फॉलोअप विज़िट के दौरान, संबंधित बीमारियों के लिए प्रयोगशाला परीक्षण और शारीरिक जांच की जानी चाहिए।
जिन वयस्कों में एमएएसएलडी (MASLD) है, उन्हें मौजूदा दिशानिर्देशों के अनुसार, लिवर के बाहर होने वाले कैंसरों की जांच कराने के लिए प्रोत्साहित किया जाना चाहिए, क्योंकि मोटापा और टाइप 2 डायबिटीज़ के कारण उनमें इसका खतरा बढ़ जाता है।
जिन वयस्कों में नॉन-सिर्रोटिक एमएएसएलडी या एमएएसएच है, और उनमें गंभीर फाइब्रोसिस नहीं है (यानी, जिनमें फाइब्रोसिस स्टेज
जिन वयस्कों में नॉन-सिर्रोटिक एमएएसएलडी या एमएएसएच है और जिनमें नॉन-इनवेसिव मार्करों या लिवर बायोप्सी द्वारा गंभीर फाइब्रोसिस (एफ3) पाया गया है, उनके लिए व्यक्तिगत जोखिम मूल्यांकन के आधार पर निगरानी पर विचार किया जा सकता है।