शिशुओं में रेस्पिरेटरी सिन्सिशियल वायरस से बचाव में एक नया दृष्टिकोण।

परिचय

रेस्पिरेटरी सिन्सिशियल वायरस (आरएसवी) शिशुओं और छोटे बच्चों में लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट इन्फेक्शन (एलआरटीआई), ब्रोंकियोलाइटिस और निमोनिया का प्रमुख कारण है, और यह दुनिया भर में पाया जाता है।1,2 दशकों से इसे पहचाने जाने के बावजूद, आरएसवी बीमारी का एक महत्वपूर्ण और अक्सर कम करके आंका जाने वाला बोझ बना हुआ है, खासकर जीवन के पहले वर्ष के दौरान, जब शिशु जैविक रूप से सबसे अधिक संवेदनशील होते हैं।2,3 प्रभावी एंटीवायरल थेरेपी की अनुपस्थिति और गंभीर बीमारी की शुरुआती उम्र में होने के कारण, रोकथाम आरएसवी नियंत्रण का आधार है।3,4 मातृ वैक्सीन और आरएसवी के खिलाफ लंबे समय तक काम करने वाले मोनोक्लोनल एंटीबॉडी के आगमन ने आरएसवी की रोकथाम में एक महत्वपूर्ण मोड़ चिह्नित किया है।4,5

आरएसवी (RSV) शिशुओं में असमान रूप से गंभीर बीमारी का कारण क्यों बनता है?

शिशुओं में शारीरिक, शारीरिक और प्रतिरक्षा संबंधी अपरिपक्वता के कारण आरएसवी के प्रति संवेदनशीलता अधिक होती है। 3,6,7 शिशु के ब्रोंकियोल्स संकरे होते हैं, और थोड़ी सी भी म्यूकोसल एडिमा भी वायु प्रवाह को गंभीर रूप से बाधित कर सकती है। परिधीय एडिमा के कारण ब्रोंकियोलर व्यास में 4 मिमी से घटकर 2 मिमी होने से शिशुओं में वायुमार्ग के क्रॉस-सेक्शनल क्षेत्र में लगभग 75% की कमी आती है, जबकि वयस्कों में यह कमी लगभग 43% होती है। 3,6 इससे हल्के ऊपरी श्वसन संबंधी लक्षणों से लेकर गंभीर ब्रोंकियोलाइटिस, हाइपोक्सिया और श्वसन विफलता तक तेजी से प्रगति होती है। 3,6

इसके साथ ही, नवजात शिशुओं में जन्मजात और अनुकूल प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाएँ अपरिपक्व होती हैं, उनके फेफड़े विकसित हो रहे होते हैं, और प्लेसेंटा के माध्यम से प्राप्त मातृ एंटीबॉडी का स्तर कम हो रहा होता है। बहुत कम समय में जन्म लेने वाले नवजात शिशुओं को और भी अधिक नुकसान होता है क्योंकि उनके फेफड़े अपरिपक्व होते हैं, वायुमार्ग की कार्यप्रणाली बदल जाती है, और मातृ एंटीबॉडी का स्तर कम होता है।

आरएसवी ब्रोंकियोलाइटिस आमतौर पर जन्म के 30 से 90 दिनों के बीच होता है, और गंभीर बीमारी का सबसे महत्वपूर्ण पूर्वानुमान कारक बच्चे की उम्र है।2 लगभग 65%–70% आरएसवी से संबंधित हॉस्पिटल में भर्ती होने के मामले और लगभग 50% आरएसवी से होने वाली मौतें जीवन के पहले पांच महीनों में होती हैं।4,5

मृत्यु दर और रोग का बोझ: वैश्विक और भारतीय परिप्रेक्ष्य

वैश्विक स्तर पर, आरएसवी को शिशुओं में मृत्यु का प्रमुख श्वसन संक्रामक कारण माना जाता है।1,2 एक वर्ष से कम उम्र के बच्चों में होने वाली मृत्यु दर, पाँच वर्ष से कम उम्र के सभी आरएसवी से संबंधित मौतों में से 70% से अधिक है, जो प्रारंभिक शिशु अवस्था की अत्यधिक भेद्यता को दर्शाती है।4,5 महत्वपूर्ण रूप से, अधिकांश आरएसवी से संबंधित मौतें समुदाय में होती हैं, इससे पहले कि शिशु समय पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त कर सकें।7 शिशु अवस्था में, आरएसवी के कारण होने वाली मृत्यु दर लगभग रोटावायरस और स्ट्रेप्टोकोकस निमोनिया से होने वाली संयुक्त मृत्यु दर के बराबर होती है।

भारत पर वैश्विक आरएसवी (RSV) का असमान रूप से अधिक बोझ है। 2,4 भारतीय उपमहाद्वीप से किए गए बड़े पैमाने पर भविष्यसूचक निगरानी अध्ययन दर्शाते हैं कि आरएसवी (RSV) छोटे बच्चों में समुदाय में होने वाले गंभीर संक्रमणों में एक प्रमुख योगदानकर्ता है।2 भारत में आरएसवी (RSV) से संबंधित मौतों में से लगभग 93% समुदाय में होती हैं, और छह महीने से कम उम्र के शिशुओं में 7%–9% की मृत्यु दर दर्ज की गई है, जबकि अस्पताल में भर्ती शिशुओं में यह दर लगभग 3% है।4 भारतीय नैदानिक अध्ययनों से यह भी पता चलता है कि पहले से स्वस्थ, पूर्ण अवधि के शिशु, गंभीर आरएसवी (RSV) मामलों का एक महत्वपूर्ण हिस्सा होते हैं, जिनमें से कई को श्वसन सहायता, यांत्रिक वेंटिलेशन और लंबे समय तक अस्पताल में रहने की आवश्यकता होती है।4 कम रिपोर्टिंग आम है, इसलिए वास्तविक बोझ दर्ज किए गए आंकड़ों से अधिक हो सकता है।4

आरएसवी का संक्रामकता और अपरिहार्य एक्सपोजर।

आरएसवी सबसे अधिक संक्रामक श्वसन वायरस में से एक है, जिसका औसत बुनियादी प्रजनन संख्या (आर0) लगभग 4.5 है, जो इन्फ्लूएंजा और कोरोनावायरस रोग 2019 (कोविड-19) से अधिक है।4 नतीजतन, लगभग 70% शिशु अपने जीवन के पहले वर्ष में संक्रमित हो जाते हैं, चाहे उनकी सामाजिक-आर्थिक या भौगोलिक पृष्ठभूमि कुछ भी हो।3,4 इसलिए, आरएसवी जीवन के शुरुआती समय में लगभग अनिवार्य रूप से होने वाला संक्रमण है, और गंभीर बीमारी का सबसे अधिक खतरा जीवन के पहले कुछ महीनों में होता है।

क्लीनिकली, आरएसवी निम्नलिखित के लिए जिम्मेदार है:

• 5 में से 4 तक शिशु ब्रोन्कियोलाइटिस के मामले3,6
• लगभग 3 में से 1 शिशु निमोनिया का मामला।
• 26% से 43% मामलों में बैक्टीरियल कोइन्फेक्शन होता है, जिससे बीमारी की गंभीरता, एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग और हेल्थकेयर सेवाओं की आवश्यकता बढ़ जाती है।

दीर्घकालिक प्रभाव: तीव्र संक्रमण से आगे

आरएसवी का प्रभाव एक गंभीर स्थिति से कहीं अधिक होता है। बचपन में गंभीर आरएसवी संक्रमण से निम्नलिखित समस्याएं हो सकती हैं:

• लगभग 40% प्रभावित बच्चों में बार-बार घरघराहट की समस्या देखी जाती है।
• बचपन में बाद में अस्थमा होने का खतरा 8 गुना तक बढ़ सकता है।
• गंभीर आरएसवी संक्रमण के बाद लंबे समय तक फेफड़ों की कार्यक्षमता में कमी और प्रतिकूल न्यूरोडेवलपमेंटल परिणामों के प्रमाण मिले हैं, जिसके लिए गहन चिकित्सा की आवश्यकता होती है।

ये परिणाम बताते हैं कि आरएसवी न केवल अस्पताल में आने वाले मरीजों की संख्या बढ़ाता है, बल्कि यह लंबे समय तक श्वसन स्वास्थ्य पर भी असर डाल सकता है।8,9

ट्रीटमेंट की सीमाएं

मैनेजमेंट में सपोर्टिव ट्रीटमेंट शामिल है, जैसे ऑक्सीजन थेरेपी, हाइड्रेशन और आवश्यकता पड़ने पर वेंटिलेटरी सपोर्ट। शिशुओं में आरएसवी के लिए कोई नियमित रूप से अनुशंसित एंटीवायरल थेरेपी नहीं है। गंभीर रूप से इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज्ड शिशुओं में उपयोग के लिए स्वीकृत एयरोसोलाइज्ड रिबाविरिन अभी भी विवादास्पद है और इसकी लागत, डिलीवरी में आने वाली चुनौतियों, उच्च विषाक्तता और टेराटोजेनेसिटी के कारण इसका नियमित रूप से उपयोग नहीं किया जाता है।3,4 एक नया एंटीवायरल, ज़ाइरेसोविर, जिसकी अभी भी जांच की जा रही है, ने अस्पताल में भर्ती बच्चों में वायरल लोड को कम करने में आशाजनक परिणाम दिखाए हैं।

आरएसवी से बचाव के लिए निवारक रणनीतियाँ।

चूंकि गंभीर आरएसवी (RSV) रोग बहुत कम उम्र में होता है, यह आसानी से फैलता है, ज्यादातर मामलों में मृत्यु दर समुदाय में ही होती है, और प्राकृतिक संक्रमण के बाद लंबे समय तक रोग प्रतिरोधक क्षमता नहीं रहती है, इसलिए आरएसवी से जुड़े रुग्णता और मृत्यु दर को कम करने के लिए रोकथाम सबसे प्रभावी रणनीति बनी हुई है।

पैलीविज़ुमैब: उच्च जोखिम वाले शिशुओं के लिए निष्क्रिय इम्यूनाइजेशन।

पैलीविज़ुमैब एक अल्पकालिक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है, जिसके लिए आरएसवी सीज़न के दौरान मासिक इंजेक्शन की आवश्यकता होती है, और यह उन उच्च जोखिम वाले शिशुओं के एक सीमित समूह के लिए निर्धारित है, जैसे कि समय से पहले जन्म लेने वाले शिशु, क्रोनिक लंग डिजीज (सीएलडी) और जन्मजात हार्ट डिजीज (सीएचडी) वाले शिशु। बार-बार खुराक की आवश्यकता, लागत और सीमित पात्रता के कारण इसके प्रभाव सीमित रहे हैं।

भारत में आरएसवी (RSV) की अनिश्चित मौसमी प्रवृत्ति, जो कई उष्णकटिबंधीय देशों में आम है, मौसमी, बहु-खुराक निवारक रणनीतियों की व्यावहारिकता को और सीमित करती है और सरल, लंबे समय तक प्रभावी दृष्टिकोण की आवश्यकता का समर्थन करती है।

निर्सिविमाब: आरएसवी से बचाव में एक नया तरीका।

निर्सिविमाब एक पूरी तरह से मानव निर्मित, लंबे समय तक असर करने वाला इम्युनोग्लोबुलिन जी1 (IgG1) मोनोक्लोनल एंटीबॉडी है, जो आरएसवी के प्रीफ्यूजन एफ प्रोटीन को लक्षित करता है। यह एक निष्क्रिय इम्युनोप्रोफिलैक्टिक एजेंट है, जिसे सबसे अधिक खतरे वाले समय के दौरान तत्काल और निरंतर सुरक्षा प्रदान करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।

मुख्य विशेषताएं

• फ्रैगमेंट क्रिस्टलाइजेबल (Fc) क्षेत्र में संशोधन के माध्यम से विस्तारित हाफ-लाइफ।
• 24 से 48 घंटे के भीतर सुरक्षा शुरू हो जाती है।
• एक ही इंट्रामस्कुलर डोज़ पूरे सीज़न तक सुरक्षा प्रदान करता है।
• वज़न के आधार पर खुराक: 5 किलो से कम वज़न वाले शिशुओं के लिए 50 मिलीग्राम और 5 किलो या उससे अधिक वज़न वाले शिशुओं के लिए 100 मिलीग्राम।
• जन्म से ही उपयोग के लिए स्वीकृत, जिसमें समय पर और समय से पहले जन्म लेने वाले शिशु शामिल हैं।

नर्सिविमाब का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

वर्तमान में उपलब्ध जानकारी और अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों के आधार पर:

• जीवन का पहला वर्ष: सभी शिशुओं को आरएसवी से बचाने के लिए, उनके जीवन के पहले आरएसवी सीज़न के दौरान, नीरसेविमैब की एक खुराक देने की सलाह दी जाती है।5,11
• जीवन का दूसरा वर्ष: निरसेविमैब की सिफारिश केवल उन शिशुओं और छोटे बच्चों के लिए की जाती है जिन्हें गंभीर आरएसवी रोग होने का उच्च जोखिम होता है (जैसे, समय से पहले जन्म, सीएलडी, सीएचडी, महत्वपूर्ण सह-रुग्णताएं)। अनुशंसित खुराक 200 मिलीग्राम है, जो उच्च जोखिम वाले बच्चों को उनके दूसरे आरएसवी सीज़न में प्रवेश करने पर दी जाती है।

नर्सिविमाब के महत्वपूर्ण क्लिनिकल परीक्षणों से प्राप्त साक्ष्य को तालिका 1 में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है।

सभी परीक्षणों में, निरसेविमैब से जुड़े कोई गंभीर प्रतिकूल प्रभाव नहीं देखे गए, जिसमें समय से पहले जन्म लेने वाले और उच्च जोखिम वाले समूहों के पेशेंट्स भी शामिल थे। निष्क्रिय करने वाले एंटीबॉडी का स्तर प्लेसीबो की तुलना में 12 महीने तक काफी अधिक रहा, जिससे लंबे समय तक सुरक्षा मिलती है।

नर्सिविमाब पर वास्तविक दुनिया के साक्ष्य: जर्नल ऑफ द अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन (जेएएमए) पीडियाट्रिक्स का मेटा-विश्लेषण।

नियंत्रित परीक्षणों के अलावा, निरसेविमैब की प्रभावशीलता को नियमित नैदानिक अभ्यास में भी मान्य किया गया है। जेएएमए पीडियाट्रिक्स में प्रकाशित एक बड़े पोस्ट-लाइसेंसिंग मेटा-विश्लेषण में कई देशों और हेल्थकेयर सिस्टमों में 260,000 से अधिक शिशुओं के वास्तविक डेटा का मूल्यांकन किया गया।

मुख्य निष्कर्षों में शामिल हैं:

• आरएसवी से संबंधित हॉस्पिटल में भर्ती होने की दर में लगभग 83% की कमी।
• सभी कारणों से होने वाले लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट इन्फेक्शन (एलआरटीआई) के कारण हॉस्पिटल में भर्ती होने की दर में लगभग 62% की कमी।
• आरएसवी से संबंधित और अन्य सभी कारणों से इमरजेंसी डिपार्टमेंट में आने वाले पेशेंट्स की संख्या में उल्लेखनीय कमी।

यह वास्तविक दुनिया के डेटा से पता चलता है कि क्लिनिकल परीक्षणों में देखे गए लाभ, नियमित उपचार में भी मिलते हैं, जिससे बीमारी के प्रभाव और हेल्थकेयर के उपयोग में काफी कमी आती है।

नीति और दिशानिर्देशों का अनुपालन।

वैश्विक और राष्ट्रीय सार्वजनिक स्वास्थ्य संगठन शुरुआती आरएसवी रोकथाम के महत्व को स्वीकार करते हैं।

• विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) आरएसवी (RSV) से बचाव करने वाले उत्पादों, जैसे कि निरसेविमैब (nirsevimab) के उपयोग की सिफारिश करता है, और उष्णकटिबंधीय देशों में पूरे साल चलने वाली रणनीतियों को प्राथमिकता दी जाती है।
• सेंटर्स फॉर डिज़ीज़ कंट्रोल एंड प्रिवेंशन (सीडीसी) सभी शिशुओं के लिए, जो अपने पहले आरएसवी सीज़न में प्रवेश कर रहे हैं, और उच्च जोखिम वाले शिशुओं के लिए, जो अपने दूसरे सीज़न में प्रवेश कर रहे हैं, निरसेविमैब की सिफारिश करता है।
• भारत का नेशनल नियोनेटोलॉजी फोरम (एनएनएफ) छह महीने से कम उम्र के छोटे बच्चों में आरएसवी (श्वसन संक्रामी वायरस) की रोकथाम (निर्सेविमैब के साथ) का समर्थन करता है और भारतीय संदर्भ में उच्च जोखिम वाले समूहों में इसकी सिफारिश करता है — जिसमें ब्रोंकोपल्मोनरी डिसप्लासिया के साथ समय से पहले जन्म, सीएचडी, पोस्ट-ट्रेकियोस्टॉमी, सिस्टिक फाइब्रोसिस, जन्मजात इम्युनोडेफिशिएंसी और न्यूरोमस्कुलर विकार शामिल हैं।

आरएसवी वैक्सीन एब्रिस्वो - मातृ टीकाकरण

एबीआरवाईएसवीओ एक आरएसवी वैक्सीन है, जिसकी सिफारिश 18 वर्ष और उससे अधिक आयु के व्यक्तियों के लिए की जाती है। यह बाईवैलेंट है (जो आरएसवी के दोनों प्रमुख उपसमूहों, ए और बी को लक्षित करता है) और इसमें वायरस से स्थिर प्रीफ्यूजन एफ प्रोटीन होते हैं। गर्भावस्था के लगभग 32-36 सप्ताह के बीच गर्भवती व्यक्तियों को एक एकल इंट्रामस्कुलर खुराक देने से शिशुओं को जन्म से लेकर लगभग 6 महीने की आयु तक आरएसवी से संबंधित एलआरटीआई रोग से बचाने में मदद मिलती है, यह ट्रांसप्लेसेंटल एंटीबॉडी ट्रांसफर के माध्यम से होता है। इसे वृद्ध वयस्कों (≥ 60 वर्ष) और 18-59 वर्ष की आयु के उन वयस्कों में एलआरटीआई के जोखिम को रोकने के लिए भी अनुमोदित किया गया है, जिनमें एलआरटीआई का खतरा अधिक है।