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सार:
एक ही समय में मुंह के दोनों तरफ की बक्कल म्यूकोसा में पाए जाने वाले सिंक्रोनस प्राइमरी ट्यूमर और संभावित घातक घावों की उपस्थिति के कारण सर्जिकल ट्रीटमेंट की आवश्यकता होती है और इससे सिंक्रोनस दोष उत्पन्न होते हैं। इस तरह के दोषों का कार्यात्मक पुनर्वास चुनौतीपूर्ण होता है और इसके लिए फ्री टिश्यू ट्रांसफर की आवश्यकता होती है ताकि एक साथ ऐसे घावों को हटाने से उत्पन्न मुंह के दोनों तरफ की बक्कल म्यूकोसा के दोषों का पुनर्निर्माण किया जा सके। परफोरेटर फ्लैप अवधारणाओं में प्रगति के कारण अब एक ही डोनर क्षेत्र से कई स्किन आइलैंड्स को डोनर वाहिकाओं को नुकसान पहुंचाए बिना प्राप्त किया जा सकता है। फ्री एंटेरोलेटरल थाई (एफएएलटी) फ्लैप की संवहनी संरचना परिवर्तनशील होती है, जिसमें कई भिन्नताएं देखी जाती हैं, क्योंकि इसमें कई मस्कुलोकुटेनियस परफोरेटर होते हैं, जिनमें से कई पार्श्व परिधीय धमनी के अलावा अन्य वाहिकाओं से उत्पन्न होते हैं, जिससे एक ही डोनर साइट से दो अलग-अलग स्किन पैडल प्राप्त किए जा सकते हैं। यह केस रिपोर्ट एक संशोधित एफएएलटी फ्लैप हार्वेस्टिंग तकनीक और इंट्राओरल एनास्टोमोसिस तकनीक का उपयोग करके इस तरह के व्यापक दोषों के पुनर्निर्माण में इसके अनुप्रयोग को प्रस्तुत करती है।
मुख्य शब्द:एंटेरोलेटरल थाई फ्लैप, बाइलैटरल म्यूकोसल डिफेक्ट, इंट्राओरल एनास्टोमोसिस।
परिचय
फ्री फ्लैप्स, मुंह के कैंसर के कारण होने वाली विकृतियों को ठीक करने में एक महत्वपूर्ण तकनीक बन गई हैं, और यह कई तरह के विकल्प प्रदान करती हैं, जिनमें काइमेरिक और मल्टीपल फ्री फ्लैप्स शामिल हैं। ये नई तकनीकें जटिल विकृतियों को ठीक करने और उत्कृष्ट सौंदर्य और कार्यात्मक परिणाम प्राप्त करने में मदद करती हैं।
हालांकि, कुछ व्यावहारिक चुनौतियां अभी भी मौजूद हैं। फील्ड कैंसरिज़ेशन के कारण 1% से 11% पेशेंट्स में मुंह की गुहा में एक साथ मौजूद प्राइमरी ट्यूमर पाए जाते हैं, और इन घावों का सर्जिकल ट्रीटमेंट एक साथ दोष पैदा करता है, जिसके बीच सामान्य ऊतक होता है, जिससे एक ही फ्लैप का उपयोग करना मुश्किल हो जाता है। 1,2 द्विपक्षीय बकल म्यूकोसा दोषों के लिए अक्सर दो अलग-अलग फ्लैप की आवश्यकता होती है। इस तरह के दोषों के लिए प्रीऑपरेटिव प्लानिंग विशेष रूप से चुनौतीपूर्ण हो सकती है, खासकर इस समूह के पेशेंट्स में मुंह खुलने में कमी के कारण, जो बीमारी या पहले से मौजूद ओरल सबम्यूकस फाइब्रोसिस के कारण होती है। दो फ्री फ्लैप का उपयोग करने से डोनर साइट मोर्बिडिटी बढ़ जाती है, जिसके लिए संभावित रूप से स्किन ग्राफ्टिंग की आवश्यकता होती है। इससे ऑपरेशन का समय भी बढ़ जाता है और प्रीऑपरेटिव काउंसलिंग में चुनौतियां आती हैं। एक और चुनौती संभावित रूप से घातक घावों के साथ उत्पन्न होती है, जैसे कि एरिथ्रोलेउकोप्लाकिया, जहां ट्रीटमेंट के लिए स्पष्ट मार्जिन प्राप्त करना आवश्यक है, लेकिन गर्दन के डाइसेक्शन की आवश्यकता नहीं होती है। 3 इन मामलों में फ्री फ्लैप का उपयोग करने के लिए गर्दन की खोज और वैस्कुलर पेडिकल के लिए टनलिंग की आवश्यकता होती है, जिससे जोखिम और जटिलताएं बढ़ जाती हैं। यह केस स्टडी इन परिदृश्यों का पता लगाती है और इस बात पर प्रकाश डालती है कि कैसे माइक्रोवैस्कुलर रिकंस्ट्रक्शन की सीमाओं का विस्तार करके उन्हें प्रभावी ढंग से संबोधित किया जा सकता है।
केस रिपोर्ट
50 वर्ष की आयु के एक पुरुष पेशेंट में, राइट बकल म्यूकोसा स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा का प्रीऑपरेटिव इंसिज़नल बायोप्सी के माध्यम से निदान किया गया, जिसके बाद नियोजित बाइट मार्जिन रिसेक्शन किया गया, जिसमें मार्जिनल मैंडिब्युलेक्टॉमी और अपर एल्वेओलेक्टॉमी शामिल थे। प्रीऑपरेटिव मुंह का खुलना 1 सेमी से कम था। एनेस्थीसिया के तहत जांच के दौरान, बाएं बकल म्यूकोसा पर एक सतही घाव की पहचान की गई। पर्याप्त मार्जिन के साथ बाएं बकल म्यूकोसा का एक अतिरिक्त वाइड लोकल एक्सिशन किया गया।
फ्रोजन सेक्शन में मध्यम डिसप्लेसिया की पुष्टि हुई, जिससे औपचारिक नेक डिसेक्शन की आवश्यकता समाप्त हो गई। बाईं ओर के घाव का माप 6 × 4 सेमी था, जिसमें केवल त्वचा और सबक्यूटेनियस टिश्यू बचे थे (चित्र 1)।
चित्र 1:बाएं गाल की श्लेष्म झिल्ली पर, श्लेष्म घाव को हटाने के बाद, एक दोष दिखाई दे रहा है।
चित्र 2:दो कटानियस परफोरेटर्स के साथ फ्री एंटेरोलेटरल थाई फ्लैप (एफएएलटी) का उपयोग किया गया—एक ओब्लिक ब्रांच से और एक लेटरल सर्कमफ्लेक्स फेमोरल आर्टरी (एलसीएफए) की डिसेंडिंग ब्रांच से—जिन्हें बाद में अलग किया गया और व्यक्तिगत रूप से इस्तेमाल किया गया।
चित्र 3:मुक्त एंटीरोलेटरल थाई फ्लैप (एफएएलटी) के छोटे स्किन पैडल का एक हिस्सा, जो डिस्टल परफोरेटर — डिसेंडिंग ब्रांच ऑफ द लेटरल सर्कम्फ्लेक्स फेमोरल आर्टरी (एलसीएफए) से लिया गया है — और इंट्राओरल एनास्टोमोसिस के साथ।
चित्र 4:सर्जरी के बाद पेशेंट की गर्दन की बाईं ओर कोई चीरा नहीं दिख रहा है।
चित्र 5:सर्जरी के बाद 6 महीने के फॉलो-अप में परिणाम।
शुरुआती योजना के अनुसार, बाएं एंटेरोलेटरल थाई (एएलटी) फ्लैप क्षेत्र को एक साधारण चीरे के माध्यम से देखा गया। दो कटानियस परफोरेटर की पहचान की गई – एक ओब्लिक ब्रांच से और एक लेटरल सर्कम्फ्लेक्स फेमोरल आर्टरी (एलसीएफए) की डिसेंडिंग ब्रांच से (चित्र 2)। इन दोनों परफोरेटरों से एक ही डोनर क्षेत्र में दो अलग-अलग स्किन आइलैंड लिए गए।
तिरछे भाग पर आधारित, बड़े आकार के द्वीप का उपयोग दाएं तरफ के जबड़े की कमी को ठीक करने के लिए किया गया और इसे दाएं गर्दन में मौजूद रक्त वाहिकाओं से जोड़ा गया। 6 × 5 सेमी मापने वाला एक छोटा सा हिस्सा, दूरस्थ छिद्र से लिया गया। पेडीकल को एलसीएफए की अवरोही शाखा के साथ उसके जंक्शन पर विभाजित किया गया, जिसके परिणामस्वरूप पेडीकल की लंबाई केवल 6 सेमी रही।
बाएं तरफ की इंट्राओरल डिफेक्ट के भीतर, चेहरे की धमनी और नस के डिस्टल हिस्से की पहचान की गई और माइक्रोवैस्कुलर एनास्टोमोसिस के लिए इसका उपयोग किया गया (चित्र 3 और 4)। डोनर साइट को प्राथमिक रूप से बंद कर दिया गया। पोस्टऑपरेटिव अवधि बिना किसी जटिलता के रही, जिसमें समय पर मौखिक आहार शुरू किया गया और सुचारू रूप से टांके निकाले गए। 6 महीने के फॉलो-अप में, पेशेंट में उत्कृष्ट कॉस्मेटिक परिणाम और मुंह खोलने में महत्वपूर्ण सुधार देखा गया (चित्र 5)। अमेरिकन जॉइंट कमेटी ऑन कैंसर (AJCC) के 8वें संस्करण के अनुसार, बाएं बक्कल म्यूकोसा के लिए अंतिम नैदानिक स्टेजिंग T2N0 होने के कारण किसी सहायक चिकित्सा की आवश्यकता नहीं थी।
चर्चा
एक साथ मौजूद ओरल लेज़न्स को हटाने के बाद द्विपक्षीय बक्कल म्यूकोसा दोषों के लिए या तो दो फ्लैप या एक काइमेरिक कॉन्फ़िगरेशन की आवश्यकता हो सकती है। परफोरेटर फ्लैप अवधारणाओं में प्रगति के कारण अब एक ही डोनर क्षेत्र से कई स्किन आइलैंड्स को डोनर वाहिकाओं को नुकसान पहुंचाए बिना प्राप्त किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, एलसीएफए एक्सिस विभिन्न शाखाओं से परफोरेटर प्राप्त करने का समर्थन करता है: ट्रांसवर्स (टेंसर फाशिया लाटा फ्लैप), ओब्लिक या डिसेंडिंग (एएलटी फ्लैप), या रेक्टस मसल ब्रांच (एंटेरोमेडियल थाई [एएमटी] फ्लैप)।
एक ही डोनर साइट से कई फ्लैप्स लेने से मोर्बिडिटी कम होती है और परिणाम बेहतर होते हैं, साथ ही प्राइमरी क्लोजर की अनुमति मिलती है। संभावित रूप से घातक घाव और स्थितियां, जैसे ल्यूकोप्लाकिया, एरिथ्रोप्लाकिया, ओरल सबम्यूकस फाइब्रोसिस आदि, अक्सर प्राइमरी क्लोजर, स्किन ग्राफ्टिंग या नासोलेबियल फ्लैप्स जैसी उप-इष्टतम विधियों का उपयोग करके पुनर्निर्मित की जाती हैं, जिससे ट्रिज्म और कॉस्मेटिक विकृतियों जैसी कार्यात्मक सीमाएं हो सकती हैं। पूर्ण-मोटाई वाले फ्लैप्स इन जटिलताओं को रोकने के लिए आवश्यक हैं, क्योंकि स्थानीय नासोलेबियल फ्लैप्स अक्सर इन दोषों को भरने के लिए पर्याप्त चौड़ाई प्रदान करने में विफल रहते हैं।
माइक्रोवैस्कुलर फ्री फ्लैप्स, जैसे कि रेडियल फोरआर्म फ्लैप, मीडियल सुरल आर्टरी फ्लैप, या डिस्टल एएलटी फ्लैप, आवश्यक मोटाई और अनुकूलन क्षमता प्रदान करते हैं। इंट्राओरल माइक्रोवैस्कुलर एनास्टोमोसिस अनावश्यक नेक डिसेक्शन और टनलिंग की आवश्यकता को समाप्त करता है, जिससे प्रक्रिया सरल हो जाती है और जटिलताएं कम होती हैं।
प्री-कैंसरस घावों के लिए इंट्राओरल वैस्कुलर एनास्टोमोसिस के साथ छोटे, पतले माइक्रोवैस्कुलर फ्री फ्लैप्स का उपयोग तेजी से स्वीकार किया जा रहा है। माइक्रोसर्जरी का क्षेत्र सीमाओं को आगे बढ़ा रहा है, और परफोरेटर-आधारित सुपर माइक्रोसर्जरी के माध्यम से गहराई, सटीकता और स्थानिक सीमाओं की चुनौतियों का समाधान कर रहा है।
निष्कर्ष
- सिंगल डोनर साइट ड्यूल फ्लैप हार्वेस्टिंग: दो स्किन पैडल का उपयोग करके, जो एएलटी फ्लैप क्षेत्र से लिए जाते हैं और अलग-अलग परफोरेटरों पर आधारित होते हैं, द्विपक्षीय मौखिक दोषों को बिना डोनर साइट पर अधिक जटिलता लाए या कई डोनर साइटों की आवश्यकता के पुनर्निर्मित करना संभव है।
- इंट्राओरल माइक्रोवैस्कुलर एनास्टोमोसिस: जब नोडल डिसेक्शन की आवश्यकता नहीं होती है, तो मुंह के अंदर माइक्रोवैस्कुलर एनास्टोमोसिस करने से सर्जरी की जटिलता और उससे जुड़े जोखिम कम हो जाते हैं, क्योंकि इससे गर्दन के डिसेक्शन और पेडिकल टनलिंग की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।
- प्रीमैलिग्नेंट घावों में बेहतर परिणाम: फुल-थिकनेस माइक्रोवैस्कुलर फ्री फ्लैप्स, त्वचा ग्राफ्ट या नासोलेबियल फ्लैप्स जैसी अधिक पारंपरिक तकनीकों की तुलना में, बेहतर कार्यात्मक और कॉस्मेटिक परिणाम प्रदान करते हैं, खासकर उन प्रीमैलिग्नेंट स्थितियों में जिनमें फील्ड कैंसरिजेशन या मुंह खोलने में कठिनाई होती है।
- सिंक्रोनस ओरल लीजन (मुख में एक साथ होने वाली बीमारियाँ) से जुड़ी समस्याएँ: जब दोष स्वस्थ म्यूकोसा (श्लेष्म झिल्ली) से अलग होते हैं, तो फील्ड कैंसरिजेशन के कारण सिंक्रोनस लीजन हो सकते हैं, जिनके लिए जटिल पुनर्निर्माण की आवश्यकता होती है।
भरत सक्सेना, राज लक्ष्मी पांडे, देवेंद्र चौकार। एक ही फ्री एंटीरोलेटरल थाई फ्लैप और इंट्राओरल एनास्टोमोसिस के साथ सिंक्रोनस बाइलैटरल बकल म्यूकोसा डिफेक्ट्स का पुनर्निर्माण। एमएमजे। 2026, जून। वॉल्यूम 3 (2)।
संदर्भ
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