अनियंत्रित डायबिटीज़ मेलिटस से पीड़ित एक पेशेंट में बर्कहोल्डरिया स्यूडोमालेई संक्रमण के कारण सर्वाइकल एब्सेस की असामान्य प्रस्तुति: एक केस रिपोर्ट।

परिचय

बर्कहोल्डरिया स्यूडोमालेई एक सैप्रोफाइटिक ग्राम-नेगेटिव ऑर्गनिज़्म और फेकुल्टेटीव इंट्रासेलुलर बैक्टीरिया है, जो मिट्टी और पानी में पाया जाता है, और यह मेलियोइडोसिस का कारण बनता है। इसके संचरण के मुख्य तरीके हैं: त्वचीय इंजेक्शन, साँस लेना और अंतर्ग्रहण। इसके अतिरिक्त, स्तन के दूध के माध्यम से संचरण के दुर्लभ मामले भी दर्ज किए गए हैं, साथ ही यौन और ऊर्ध्वाधर (माँ से बच्चे में) मार्ग भी। लगभग 25%–40% पेशेंट्स में स्थानीयकृत संक्रमण जैसे कि त्वचा और कोमल ऊतक एब्सेस, सप्पुरेटिव लिम्फैडेनाइटिस, लार ग्रंथि एब्सेस, जोड़ों में सूजन, पायओमियोसाइटिस, प्रोस्टेटिक एब्सेस और यकृत और प्लीहा को शामिल करने वाले विसेरल अंग एब्सेस के साथ आते हैं। ये स्थानीयकृत संक्रमण कभी-कभी तेजी से फैलकर व्यापक बीमारी में बदल सकते हैं। 1 गंभीर मामलों में, यह बीमारी तेजी से बिगड़ती हुई कई अंगों की स्थिति में बदल सकती है, जिससे संभावित रूप से मृत्यु हो सकती है। 2 सर्वाइकल लिम्फैडेनोपैथी विश्व स्तर पर स्थानीयकृत मेलियोइडोसिस के लगभग 40% मामलों में पाई जाती है। उल्लेखनीय रूप से, भारत में, मेलियोइडोसिस के कई मामले सामने आए हैं जो तपेदिक के कोल्ड एब्सेस की नकल करते हैं और उनके साथ सह-अस्तित्व में भी पाए जाते हैं। 1 हालांकि बी. स्यूडोमालेई मुख्य रूप से दक्षिण-पूर्व एशिया और उत्तरी ऑस्ट्रेलिया के क्षेत्रों में स्थानिक है, लेकिन डायबिटीज़ मेलियोइडोसिस विकसित करने के लिए प्राथमिक जोखिम कारक के रूप में सामने आता है। 3 टाइप 2 डायबिटीज़ मेलिटस (टी2डीएम) लगभग 39% ऐसे व्यक्तियों में मौजूद होता है जिन्हें मेलियोइडोसिस का निदान किया गया है, जिसमें डायबिटीज़ वाले पेशेंट्स में गैर-डायबिटीज़ वाले लोगों की तुलना में संक्रमण का जोखिम 13 गुना अधिक होता है। 4 अतिरिक्त पूर्व-मौजूदा स्थितियों में पुरानी किडनी और फेफड़ों की बीमारियाँ, यकृत विकार, घातक बीमारियाँ और अत्यधिक शराब का सेवन शामिल हैं। हालांकि, लगभग 20% वयस्क मामलों में ऐसे व्यक्तियों में होते हैं जिनमें कोई ज्ञात जोखिम कारक नहीं होते हैं। मानव से मानव में संचरण असामान्य है, अधिकांश संक्रमण पर्यावरण के संपर्क में आने से होते हैं। मेलियोइडोसिस की घटना मौसमी होती है, और बारिश के मौसम में यह उल्लेखनीय रूप से बढ़ जाती है। ऊष्मायन अवधि आमतौर पर 1 से 21 दिनों तक होती है, हालांकि दशकों तक विलंबता वाले मामलों का भी दस्तावेजीकरण किया गया है। 3 एक पर्यावरणीय बैक्टीरिया मानव में एक अवसरवादी रोगजनक के रूप में कार्य करता है और उन लोगों में अधिक गंभीर बीमारी का कारण बनता है जिनकी प्रतिरक्षा प्रणाली कमजोर होती है। 4

बर्कहोल्डरिया प्रजाति को गैर-किण्वन करने वाले ग्राम-नकारात्मक बैसिली के रूप में वर्गीकृत किया जाता है और कभी-कभी इन्हें गलती से स्यूडोमोनस के रूप में पहचाना जाता है, जिसके कारण भारत जैसे क्षेत्रों में इनकी कम रिपोर्टिंग हो सकती है। यह विशेष रूप से निमोनिया में देखा जाता है, जो सबसे अधिक रिपोर्ट की जाने वाली स्थिति है। हालांकि पहले यह माना जाता था कि यह केवल ऑस्ट्रेलिया और दक्षिण एशिया के कुछ हिस्सों, जैसे कि श्रीलंका और बांग्लादेश में स्थानिक है, लेकिन अब भारत के विभिन्न राज्यों, जिनमें कर्नाटक, केरल, महाराष्ट्र, तमिलनाडु और पुडुचेरी शामिल हैं, में इसके मामलों में वृद्धि देखी जा रही है, खासकर मानसून के मौसम के दौरान और धान के खेतों में काम करने वाले लोगों में।

जलवायु परिवर्तन—बढ़ी हुई वर्षा, चरम मौसम की घटनाओं और बढ़ती मिट्टी की लवणता और मानवजनित मिट्टी के कारण—बी. स्यूडोमाली के व्यापक भौगोलिक प्रसार और बढ़ती घटनाओं में योगदान कर सकता है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) के दक्षिण-पूर्व एशिया क्षेत्र में अनुमानित वैश्विक रोग भार का 60% से अधिक हिस्सा है, जिसमें भारत का सबसे बड़ा योगदान है, जो 1.6 मिलियन विकलांगता-समायोजित जीवन वर्ष (डीएएल वाई) है। उल्लेखनीय रूप से, प्रभावित व्यक्तियों में से 80% से अधिक लोगों को डायबिटीज़ है, जो वैश्विक औसत से अधिक है, जो संभवतः भारत में बढ़ती डायबिटीज़ महामारी को दर्शाता है।

केस रिपोर्ट

48 वर्षीय एक महिला पेशेंट 5 साल से टाइप 2 डायबिटीज़ से पीड़ित हैं, और वह नियमित रूप से दवा ले रही हैं। इसके अलावा, उन्हें 2 साल पहले लेफ्ट ब्रेस्ट कार्सिनोमा का पता चला था, जिसके बाद सर्जरी की गई, और फिर रेडियोथेरेपी (20 साइकल) और कीमोथेरेपी दी गई। वर्तमान में, वह टैमोक्सीफेन 20 मिलीग्राम, दिन में एक बार, और ओरल हाइपोग्लाइसेमिक एजेंट ले रही हैं। वह एक सप्ताह से तेज बुखार, कंपकंपी, नाक बहना, सूखी खांसी और सामान्य कमजोरी की शिकायत के साथ आई। उन्हें सिरदर्द, गर्दन में दर्द, पेट में दर्द, ढीले मल या उल्टी जैसे कोई अन्य लक्षण नहीं थे। स्थानीय डॉक्टर द्वारा निर्धारित एंटीबायोटिक दवाओं के बावजूद उनके लक्षण बने रहे। इसके बाद उन्हें गले में दर्द की शिकायत होने लगी और उन्होंने अपनी गर्दन के दाहिने हिस्से में सूजन देखी। हाल ही में उन्होंने कहीं यात्रा नहीं की थी।

वह दसवें दिन हॉस्पिटल में आईं। जब उन्हें देखा गया, तो उनमें 102°F का बुखार था, उनकी पल्स रेट 124/मिनट, ब्लड प्रेशर 100/60 mmHg, सांस लेने की दर 20/मिनट और कमरे की हवा में ऑक्सीजन सैचुरेशन 98% था। सांस की प्रणाली की जांच में सामान्य सांस की आवाज़ के साथ फ़ैरिंगाइटिस और कोई अतिरिक्त आवाज़ नहीं पाई गई। अन्य सिस्टम की जांच में कोई खास बात नहीं दिखी। उनकी गर्दन की जांच करने पर, दाहिनी ओर पोस्टीरियर ट्रायंगल में लगभग 3 × 2 × 3 सेमी का एक सूजन पाया गया, जो एक बड़े, गैर-जुड़े हुए, गतिशील, दर्दनाक लिम्फ नोड के अनुरूप था। गर्दन के सोनोग्राफी द्वारा आगे मूल्यांकन करने पर, पोस्टीरियर ट्रायंगल और दाहिने सुप्राक्लेविकुलर क्षेत्र के जंक्शन पर 3.1 × 1.4 × 2.9 सेमी (वॉल्यूम: 6.9 सीसी) मापने वाला एक हाइपोइकोइक घाव पाया गया, जिसमें परिधीय संवहनी संरचना थी। फाइन-नीडल एस्पिरेशन साइटोलॉजी (एफएनएसी) की गई, और कुछ मिलीलीटर मवाद निकाला गया। जीनएक्सपर्ट नकारात्मक था, एसिड-फास्ट बेसिली (एएफबी) नहीं देखे गए, और फंगल तत्व अनुपस्थित थे। कल्चर से बी. स्यूडोमाली प्रजाति का पता चला, जो सेफलोस्पोरिन और डॉक्सीसाइक्लिन के प्रति संवेदनशील थी। ग्राम स्टेन (चित्र 1) और मैककॉन्की अगर (चित्र 2) पर बी. स्यूडोमाली प्रजाति की पहचान की गई।

लैबोरेटरी के नतीजों में शामिल हैं: फास्टिंग ब्लड ग्लूकोज: 264 mg/dL; पोस्टप्रैंडियल ब्लड ग्लूकोज: 312 mg/dL; हीमोग्लोबिन: 14.5 g/dL (सामान्य रेंज: 13–17 g/dL); हेमेटोक्रिट: 38.2% (40%–50%); व्हाइट ब्लड सेल (WBC) काउंट: 14,890/μL (4,000–10,000/μL); प्लेटलेट काउंट: 112 × 10³/μL (150–400 × 10³/μL); प्रोकैल्सिटोनिन: 4.45 ng/mL (सामान्य 0.05 ng/mL तक); सीरम ग्लूटामिक ऑक्सलोएसिटिक ट्रांसएमिनेज (SGOT): 69 U/L (सामान्य रेंज: 0–40 U/L); सीरम ग्लूटामिक पाइरुविक ट्रांसएमिनेज (SGPT): 80 U/L (सामान्य रेंज: 0–40 U/L); बिलिरुबिन: 0.49 mg/dL (< 1.2 mg/dL); गामा-ग्लूटामिल ट्रांसफरेज (GGT): 43.4 U/L (सामान्य रेंज: 0–60 U/L); एल्केलाइन फॉस्फेटेज: 104 U/L (सामान्य रेंज: 40–129 U/L); क्रिएटिनिन: 1.8 mg/dL (0.7–1.3 mg/dL); इलेक्ट्रोलाइट्स: 134/4.1/103. ट्रॉपिकल फीवर पैनल (पॉलीमरेज़ चेन रिएक्शन [पीसीआर], ब्लड) नेगेटिव था, यूरिन रूटीन सामान्य था, चेस्ट एक्स-रे सामान्य था, और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ईसीजी) में सामान्य साइनस रिदम दिखा।

पेशेंट को तुरंत इंट्रावेनस (आईवी) ज़ैविसिफ्टा (आईवी सेफ्टाज़िडाइम-एविबैक्टम, 2.5 ग्राम, दिन में तीन बार) और ओरल डॉक्सीसाइक्लिन 100 मिलीग्राम, दिन में दो बार, साथ ही एंटीपायरेटिक्स और सपोर्टिव ट्रीटमेंट दिया गया। पेशेंट को तुरंत ओरल हाइपोग्लाइसेमिक एजेंटों के साथ इंसुलिन भी दिया गया, और उनके ब्लड ग्लूकोज के स्तर को नियंत्रित किया गया। उनके लक्षणों में धीरे-धीरे सुधार होने लगा। कुछ दिनों के बाद, उनके वाइटल्स हेमोडायनामिक रूप से स्थिर थे, और उन्हें आगे 2 हफ्तों के लिए ओरल एंटीबायोटिक्स के साथ डिस्चार्ज कर दिया गया। ओपीडी में फॉलो-अप पर, वह स्थिर थीं और उनमें संक्रमण के कोई लक्षण नहीं थे।

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चर्चा

मेलियोइडोसिस को अक्सर 'महान नकलची' कहा जाता है क्योंकि इसमें तपेदिक, निमोनिया और अन्य पायोजेनिक संक्रमणों जैसी बीमारियों की नकल करने की क्षमता होती है, जिसके परिणामस्वरूप अक्सर गलत निदान और अनुचित ट्रीटमेंट होता है। उचित थेरेपी के बावजूद, गंभीर मामलों में मृत्यु दर 10% और 50% के बीच होती है, जो त्वरित और सटीक निदान के साथ-साथ प्रभावी प्रबंधन की तत्काल आवश्यकता को उजागर करती है। 7 डायबिटीज़ प्रमुख प्रतिरक्षा तंत्रों को बदल देता है जो संक्रमण से लड़ने के लिए आवश्यक हैं, जिसमें ल्यूकोसाइट और न्यूट्रोफिल फ़ंक्शन में कमी, मैक्रोफेज और मोनोसाइट्स का दमन और प्राकृतिक किलर कोशिकाओं का शिथिल कार्य शामिल है। ये प्रतिरक्षा कमियां बी. स्यूडोमालेई को खत्म करने के लिए आवश्यक प्रतिरक्षा कोशिकाओं के विलंबित सक्रियण और भर्ती का कारण बनती हैं, जिससे रोगज़नक़ को डायबिटीज़ के कारण कमजोर प्रतिरक्षा वाले व्यक्तियों में आसानी से बने रहने और अनुकूलित होने की अनुमति मिलती है। 4

बी. स्यूडोमालेई, स्यूडोमोनस प्रजातियों से बहुत मिलता-जुलता है—जो सामान्य प्रयोगशाला दूषित करने वाले होते हैं—जिससे अक्सर माइक्रोबायोलॉजी प्रयोगशालाओं में गलत पहचान हो जाती है। रक्त और ऊतक कल्चर की अपेक्षाकृत कम संवेदनशीलता (लगभग 60%) के कारण, लगभग 40% मामलों में शुरुआत में इसका पता नहीं चल पाता है। प्रयोगशाला में बी. स्यूडोमालेई की सटीक पहचान करने में देरी और कठिनाइयों के कारण मेलियोइडोसिस से जुड़ी उच्च मृत्यु दर में काफी योगदान होता है। तीव्र बैक्टेरेमिक मेलियोइडोसिस के मामलों में, संक्रमण रक्तप्रवाह के माध्यम से फैल सकता है, जिससे कई अंगों में फोड़े हो सकते हैं, जिनका पता अल्ट्रासाउंड या कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन जैसी इमेजिंग तकनीकों का उपयोग करके लगाया जा सकता है। 8 इसके बावजूद, रक्त, मवाद या अन्य शारीरिक तरल पदार्थों का कल्चर, इसकी उच्च संवेदनशीलता के कारण निदान की पुष्टि करने के लिए सबसे अच्छा तरीका बना हुआ है। 2

बी. स्यूडोमालेई में विभिन्न एंटीबायोटिक वर्गों, जैसे एमिनोग्लाइकोसाइड्स, रिफामिसिन, पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन और केशनिक पेप्टाइड्स के प्रति स्वाभाविक प्रतिरोध होता है। ट्रीटमेंट के गहन चरण में आमतौर पर 10 से 14 दिनों तक सेफ्टाजिडाइम या कार्बापेनेम का इंट्रावेनस (IV) प्रशासन शामिल होता है। इसके बाद, तीन महीने की न्यूनतम अवधि के लिए मौखिक ट्राइमेथोप्रिम-सल्फामेथोक्साज़ोल का उपयोग करके उन्मूलन चरण किया जाता है, जिसका उपयोग निवारक उपाय के रूप में भी किया जा सकता है।