“बारह साल की एक लड़की, जिसकी बहादुरी अद्भुत थी – उसने अपना लिवर देकर एक नए जीवन का उपहार दिया।” क्या किसी बाल चिकित्सा (पीडियाट्रिक्स) में मृत घोषित किए गए डोनर का लिवर किसी वयस्क पेशेंट में ट्रांसप्लांट किया जा सकता है?

परिचय

बच्चों के अंगों को वयस्कों में ट्रांसप्लांट करना असामान्य है। यह एक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण प्रक्रिया है क्योंकि बच्चों की रक्त वाहिकाएं आकार में छोटी होती हैं। सफल परिणाम के लिए, ऐसे केंद्रों की आवश्यकता होती है जिनके पास बाल चिकित्सा लिवर ट्रांसप्लांट में पर्याप्त अनुभव हो, ताकि प्रमुख संवहनी जटिलताओं के जोखिम को कम किया जा सके।

बच्चों से वयस्कों में मृत दाताओं के लिवर ट्रांसप्लांट के परिणाम बताते हैं कि ग्राफ्ट और पेशेंट की सर्वाइवल दर उन लोगों के समान है जिन्हें वयस्कों के दाताओं से ग्राफ्ट प्राप्त होते हैं, खासकर जब उपयुक्त प्राप्तकर्ता का चयन किया जाता है और सावधानीपूर्वक सर्जिकल प्रबंधन सुनिश्चित किया जाता है।1,2

कई अध्ययनों से पता चलता है कि बाल रोगियों के लिवर का ट्रांसप्लांट कराने वाले वयस्क पेशेंट्स में एक, तीन और पांच साल बाद पेशेंट और ग्राफ्ट सर्वाइवल रेट, वयस्क डोनर लिवर से ट्रांसप्लांट कराने वाले पेशेंट्स के समान होता है।3 प्रमुख जटिलताओं की दर, जिसमें वैस्कुलर और बिलियरी समस्याएं शामिल हैं, भी समान है, और आईसीयू और हॉस्पिटल में रहने की अवधि में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं है, और दीर्घकालिक परिणाम अच्छे हैं।1,2,4

ऐसे क्लिनिकल परिदृश्यों में, सही पेशेंट का चुनाव सबसे बड़ी चुनौती बनी हुई है। बेहतर परिणाम अक्सर छोटे वयस्कों (अक्सर कम बॉडी मास इंडेक्स [बीएमआई] वाली महिलाएं) में देखे जाते हैं, क्योंकि सावधानीपूर्वक आकार का मिलान करने से तकनीकी चुनौतियां और सर्जरी के बाद के जोखिम कम होते हैं।3 यदि डोनर लिवर बहुत छोटा है और ग्राफ्ट-टू-रिसीपिएंट वेट रेशियो (जीआरडब्ल्यूआर) 0.8 से कम है, तो शुरुआती ग्राफ्ट डिसफंक्शन और छोटे आकार की सिंड्रोम जैसी जटिलताएं हो सकती हैं।5

केस रिपोर्ट

हम 70 वर्षीय एक महिला के मामले की रिपोर्ट कर रहे हैं, जो तीन साल पहले पीलिया, एसाइट्स और असामान्य लिवर फंक्शन टेस्ट के साथ हमारे पास आई थीं। उन्हें पिछले 20 वर्षों से डायबिटीज़ (डीएम) था। आगे की जांच में, उन्हें नॉन-अल्कोहलिक स्टीटोहेपेटाइटिस (एनएएसएच) के कारण डीकंपेंसेटेड लिवर डिजीज का पता चला। उन्हें हेपेटोरेनल सिंड्रोम था, जिसमें सीरम क्रिएटिनिन का स्तर 3.64 मिलीग्राम/डीएल था, जो मेडिकल ट्रीटमेंट से ठीक हो गया। उनका मॉडल फॉर एंड-स्टेज लिवर डिजीज (एमईएलडी) स्कोर 26 था। उन्हें बार-बार होने वाले एसाइट्स के कारण बड़े पैमाने पर पेरासेंटेसिस के लिए कई बार हॉस्पिटल में भर्ती कराया गया, जो मूत्रवर्धक की अधिकतम खुराक के प्रति प्रतिक्रिया नहीं कर रहा था। लगातार एसाइट्स को देखते हुए, उन्होंने 2023 में ट्रांसजगुलर इंट्राहेपेटिक पोर्टोसिस्टेमिक शंट (टीआईपीएसएस) करवाया। परिवार में लिविंग डोनर की अनुपलब्धता के कारण, उन्हें ज़ोनल ट्रांसप्लांट कोऑर्डिनेशन कमेटी (जेडटीसीसी) के साथ पंजीकृत किया गया और जनवरी 2023 में एक मृत डोनर लिवर ट्रांसप्लांट के लिए प्रतीक्षा सूची में रखा गया। उनका पेट का कंट्रास्ट कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन से आगे मूल्यांकन किया गया, जिसमें लिवर के घावों, पोर्टल वेन थ्रोम्बोसिस या किसी भी प्रमुख पोर्टो-सिस्टेमिक कोलेटेरल के कोई सबूत नहीं मिले, बल्कि लिवर सिकुड़ा हुआ और नोड्यूलर दिखाई दिया। उन्हें नियमित फॉलो-अप और मेडिकल ट्रीटमेंट के तहत रखा गया। दो साल से अधिक समय तक प्रतीक्षा सूची में रहने के बाद, उन्हें अंततः एक मृत डोनर लिवर आवंटित किया गया, लेकिन यह कोलकाता के 12 वर्षीय बाल डोनर का था, जो ब्रेन डेड था। शुरू में, लिवर मुंबई के एक बाल पेशेंट को आवंटित किया गया था। हालांकि, बाल पेशेंट में कोविड-19 की जांच में पॉजिटिव पाया गया और वह सर्जरी के लिए अयोग्य घोषित कर दिया गया। सूची में कोई अन्य बाल पेशेंट सक्रिय नहीं था, जिसके कारण रीजनल ऑर्गन एंड टिश्यू ट्रांसप्लांट ऑर्गनाइजेशन (आरओटीटीओ) और नेशनल ऑर्गन एंड टिश्यू ट्रांसप्लांट ऑर्गनाइजेशन (एनओटीटीओ) ने लिवर को वयस्क पूल को आवंटित कर दिया। एक बहु-विषयक बैठक के बाद, हमने अपने वयस्क पेशेंट के लिए लिवर को स्वीकार करने का फैसला किया, क्योंकि पेशेंट का बीएमआई (22.4 किग्रा/मी2) बाल डोनर के बीएमआई (18 किग्रा/मी2) से मेल खाता था। सर्जरी बिना किसी समस्या के हुई (चित्र 1)। कोल्ड इस्केमिया का समय 5 घंटे 45 मिनट था। हमारे पेशेंट की अच्छी तरह से रिकवरी हुई और उन्हें एक सप्ताह में डिस्चार्ज कर दिया गया। वह वर्तमान में ट्रांसप्लांट के बाद 3 महीने के नियमित फॉलो-अप में हैं और सामान्य जीवन जी रही हैं।

चित्र 1:ऑर्गन रिट्रीवल के समय, बाल रोगियों के लिए उपयुक्त, मृत दाता का स्वस्थ लिवर।

चर्चा

मृत बाल रोगियों से प्राप्त ग्राफ्ट का उपयोग करके वयस्क लिवर ट्रांसप्लांट के परिणाम अभी भी पूरी तरह से स्पष्ट नहीं हैं। अंगों की कमी और लिवर ट्रांसप्लांट की प्रतीक्षा सूची में मौजूद पेशेंट्स में उच्च मृत्यु दर को देखते हुए, ट्रांसप्लांट टीमें इस आपूर्ति और मांग के अंतर को कम करने के लिए वैकल्पिक रणनीतियों की तलाश करने के लिए मजबूर हैं।6 बाल रोगियों के लिवर का उपयोग वयस्क पेशेंट्स के लिए करना एक ऐसा विकल्प है, खासकर तब जब ये ग्राफ्ट बाल रोगियों के लिए उपयुक्त नहीं होते हैं।7 हालांकि, ऑर्गैन प्रोक्योरमेंट एंड ट्रांसप्लांटेशन नेटवर्क (ओपीटीएन)/साइंटिफिक रजिस्ट्री ऑफ ट्रांसप्लांट रेसिपिएंट्स (एसआरटीआर) से प्राप्त हालिया आंकड़ों से पता चलता है कि वयस्क ट्रांसप्लांट के लिए बाल रोगियों के लिवर के उपयोग में 11.7% से घटकर 7.7% हो गया है, जबकि बाल रोगियों में इसके उपयोग में कोई वृद्धि नहीं हुई है।8

हमारे डोनर 12 साल की एक लड़की थीं, जिनका लिवर शुरू में एक बाल रोगी को देने के लिए तय किया गया था। हालाँकि, जब उस बाल रोगी में कोविड-19 की जाँच में पॉजिटिव पाया गया और उसे सर्जरी के लिए उपयुक्त नहीं माना गया, तो उस लिवर को हमारे वयस्क पेशेंट को देने का प्रस्ताव रखा गया। चूंकि यह एक बाल डोनर था, इसलिए हमें अपने पेशेंट का चयन करते समय सावधानी बरतनी पड़ी, जो दुबले थे और जिनका बीएमआई कम था। लिवर एक महिला पेशेंट को दिया गया, जिनका बीएमआई 22.4 किलोग्राम/मीटर2 था, जो बाल डोनर के बीएमआई (18 किलोग्राम/मीटर2) के करीब था। हमारे पेशेंट की रिकवरी बिना किसी जटिलता के अच्छी रही।

पहले के अध्ययनों में पाया गया है कि बाल-से-वयस्क और वयस्क-से-वयस्क लिवर ट्रांसप्लांट के बीच ग्राफ्ट सर्वाइवल और कुल जटिलताओं की दर लगभग समान होती है।6-9 हालांकि, बाल-दाता ग्राफ्ट में संवहनी जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है, खासकर हेपेटिक आर्टरी थ्रोम्बोसिस (एचएटी)।8,9 बाल ग्राफ्ट में विभिन्न कारकों के कारण संवहनी जटिलताओं का खतरा अधिक माना जाता है, जिसमें छोटी रक्त वाहिका और ग्राफ्ट का आकार शामिल है।8

यह ध्यान देने योग्य है कि क्रूम और अन्य ने समान समय अंतराल पर ग्राफ्ट सर्वाइवल में कोई अंतर नहीं पाया, लेकिन उन्होंने यह भी नोट किया कि बाल चिकित्सा दाता समूह में 90-दिन का ग्राफ्ट सर्वाइवल कम था।4 उसी समूह में, एक अतिरिक्त उपसमूह विश्लेषण में पाया गया कि 0.8% से कम जीआरडब्ल्यूआर वाले पेशेंट्स में 90-दिन का ग्राफ्ट सर्वाइवल, 0.8% से अधिक या उसके बराबर जीआरडब्ल्यूआर वाले पेशेंट्स की तुलना में काफी कम था।4 इसी तरह, पेशेंट सर्वाइवल, री-ट्रांसप्लांटेशन और हॉस्पिटल में रहने की अवधि (एलओएस) बाल चिकित्सा और वयस्क दाता समूहों के बीच महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थी।4,8,9 फिर भी, स्वीकार्य परिणाम प्राप्त करना काफी हद तक एक इष्टतम प्राप्तकर्ता चयन पर निर्भर करता है। हमारे अभ्यास में, वयस्कों में बाल चिकित्सा (≤ 12 वर्ष) ग्राफ्ट का उपयोग करने पर विचार इस बात पर आधारित है कि क्या कोई उपयुक्त बाल चिकित्सा प्राप्तकर्ता उपलब्ध नहीं है, अच्छी तरह से चयनित प्राप्तकर्ताओं की उपलब्धता जो इन प्रकार के ग्राफ्ट (छोटे, दुबले व्यक्ति जिनमें कम बीएमआई और पहले कोई एब्डोमिनल सर्जरी नहीं हुई हो) के लिए अनुकूल पाए गए हैं, और सर्जन का विवेक।9

यह बताना महत्वपूर्ण है कि हमारे केंद्र में एक सुस्थापित पीडियाट्रिक्स लिवर ट्रांसप्लांट प्रोग्राम है, साथ ही एक सक्रिय लिविंग डोनर लिवर ट्रांसप्लांट प्रोग्राम भी है। इसलिए, सावधानीपूर्वक पेशेंट चयन के अलावा, हमारे उत्कृष्ट परिणाम इस तथ्य से भी जुड़े हो सकते हैं कि इस तरह के प्रोग्राम होने का मतलब है कि हमारे पास जटिल प्रक्रियाओं, छोटी रक्त वाहिकाओं और संबंधित जटिलताओं के प्रबंधन में विशेषज्ञता और सर्जिकल दक्षता का एक निश्चित स्तर है।