ग्लुकागन-लाइक पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट और एस्पिरेशन का खतरा: एक पेरिऑपरेटिव कार्रवाई के लिए आह्वान।

परिचय

एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के रूप में, पेरिऑपरेटिव अवधि की सुरक्षा में हमारी भूमिका के लिए सतर्कता, सटीकता और उभरते जोखिमों की आशंका की आवश्यकता होती है। एक ऐसा उभरता हुआ मुद्दा है, जो नए प्रकार के फार्माकोलॉजिकल एजेंटों – ग्लुकागन-लाइक पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट (जीएलपी-1 आरए) – का पेरिऑपरेटिव देखभाल और एनेस्थेटिक सुरक्षा पर बढ़ता प्रभाव है। मूल रूप से टाइप 2 डायबिटीज़ में ग्लाइसेमिक नियंत्रण के लिए विकसित, इन दवाओं को अब क्रोनिक वेट मैनेजमेंट, पॉलीसिस्टिक ओवरी सिंड्रोम (पीसीओएस), नॉन-अल्कोहलिक फैटी लिवर डिजीज (एनएएफएलडी), ऑब्सट्रक्टिव स्लीप एपनिया (ओएसए) और सर्जरी से पहले मेटाबॉलिक ऑप्टिमाइजेशन के लिए व्यापक रूप से निर्धारित किया जाता है।1,2

ये दवाएं पेट से भोजन के निकलने की प्रक्रिया को धीमा करके काम करती हैं, जिससे पेट भरा हुआ महसूस होता है और लंबे समय तक भूख नहीं लगती। इस प्रक्रिया ने उपवास पर आधारित एस्पिरेशन (भोजन का फेफड़ों में जाना) को रोकने के तरीके को बदल दिया है। बढ़ते सबूत बताते हैं कि पेशेंट्स एनेस्थीसिया या सेडेशन के लिए तब भी आ सकते हैं जब वे उपवास के निर्देशों का पूरी तरह से पालन कर रहे हों, फिर भी उनके पेट में काफी मात्रा में भोजन बचा हुआ हो सकता है। इससे एक छिपे हुए एस्पिरेशन का खतरा पैदा होता है, जिसे सामान्य प्रोटोकॉल से ठीक से नहीं निपटा जा सकता है और इससे पेशेंट की सुरक्षा पर गंभीर असर पड़ सकता है।

हालिया केस रिपोर्ट और अंतर्राष्ट्रीय सलाहों ने जागरूकता बढ़ाई है, जिससे प्रमुख एनेस्थीसिया और सर्जिकल सोसायटियों द्वारा दिशानिर्देशों को अपडेट करने के लिए प्रेरित किया गया है। इस टिप्पणी का उद्देश्य सभी प्रिस्क्राइबिंग क्लिनिशियनों, एनेस्थेटिस्टों और पेरीऑपरेटिव टीमों को जीएलपी-1 आरए के निहितार्थों के बारे में सचेत करना और पेशेंट सुरक्षा में सुधार के लिए व्यावहारिक कदम बताना है।2,3

एक व्हिसलब्लोअर का दृष्टिकोण: सामान्य से लेकर खतरनाक तक।

एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के रूप में, हमें एस्पिरेशन के खतरे का अनुमान लगाने के लिए प्रशिक्षित किया जाता है। हालाँकि, एक नया, अदृश्य खतरा सामने आया है—जीएलपी-1 आरए के कारण होने वाला फ़ार्माकोलॉजिकल रूप से भरा हुआ पेट। ये दवाएं अब केवल डायबिटीज़ के प्रबंधन तक सीमित नहीं हैं; इनका उपयोग अब मोटापे, पीसीओएस, एनएएफएलडी, ओएसए वाले पेशेंट्स में और सर्जिकल वेट ऑप्टिमाइजेशन के लिए व्यापक रूप से किया जा रहा है।

पेशेंट्स रूटीन एंडोस्कोपी, इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी या डेंटल प्रोसीजर के लिए सेडेशन के तहत आ सकते हैं और ऐसा लग सकता है कि उन्होंने पूरी तरह से उपवास किया है, लेकिन जीएलपी-1 के कारण होने वाली देरी से पेट में भोजन बना रह सकता है। इससे एक गंभीर सिस्टम-स्तरीय समस्या उत्पन्न होती है: पेरिऑपरेटिव टीम्स को पेशेंट के दवा के इतिहास के बारे में जानकारी नहीं हो सकती है, दवा लिखने वाले डॉक्टर इसके उपयोग के बारे में जानकारी नहीं दे सकते हैं, और सेडेशन देने वाले डॉक्टर अचानक उल्टी होने के लिए तैयार नहीं हो सकते हैं।

यह लेख एक कार्रवाई के लिए आह्वान है: अब प्रीऑपरेटिव चेकलिस्ट को अपडेट करने, जीएलपी-1 आरए के उपयोग के लिए स्पष्ट रूप से जांच करने और इन पेशेंट्स का उसी तरह प्रबंधन करने का समय है जैसे हम उन पेशेंट्स का करते हैं जिन्हें गैस्ट्रोपेरेसिस है। जब तक मानकीकृत प्रक्रियाओं को व्यापक रूप से अपनाया नहीं जाता, तब तक सतर्कता और संचार हमारे सबसे मजबूत सुरक्षा उपाय हैं।

एनेस्थीसिया पेशेंट सेफ्टी फाउंडेशन (एपीएसएफ) केस रिपोर्ट्स: चेतावनी संकेत

एपीएसएफ ने अपनी 2023 की न्यूज़लेटर में कई चिंताजनक मामलों पर प्रकाश डाला, जिनमें जीएलपी-1 आरए लेने वाले पेशेंट्स शामिल थे, जिन्हें सामान्य उपवास के बावजूद उल्टी या पेट में भोजन जमा होने की समस्या हुई।

एक मामले में, एनेस्थीसिया के तहत मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) से पहले किए गए गैस्ट्रिक अल्ट्रासाउंड में पता चला कि 18 घंटे के उपवास के बाद भी पेट में ठोस भोजन मौजूद है, जिसके कारण प्रक्रिया रद्द कर दी गई। एक अन्य पेशेंट, जो सेमाग्लूटाइड ले रहा था, उसने एक्सट्यूबैशन के दौरान कई दिनों पहले खाया हुआ बिना पचा हुआ भोजन उगल दिया; एस्पिरेशन से केवल इसलिए बचा जा सका क्योंकि एंडोट्रैकीयल ट्यूब अपनी जगह पर बनी रही।

एक तीसरे पेशेंट में, प्रक्रिया के दौरान अचानक बेहोशी की दवा के कारण उल्टी हो गई, जिसके कारण आपातकालीन स्थिति में श्वास नली में हस्तक्षेप करना पड़ा।

एपीएसएफ द्वारा 2023 में प्रकाशित इन मामलों से यह बात और स्पष्ट हुई कि जीएलपी-1 आरए लेने वाले पेशेंट्स में लंबे समय तक उपवास करने के बावजूद भी पेट में काफी मात्रा में भोजन रह सकता है, और उनमें कोई लक्षण दिखाई नहीं दे सकते हैं। एपीएसएफ ने अधिक सावधानी बरतने, सर्जरी से पहले जानकारी देने और उच्च जोखिम वाले पेशेंट्स में लंबे समय तक उपवास करने या गैस्ट्रिक अल्ट्रासाउंड कराने पर विचार करने का आह्वान किया।2,3

उपयोग के बढ़ते क्षेत्र

जीएलपी-1 आरए की पेरिऑपरेटिव प्रासंगिकता में काफी वृद्धि हुई है, क्योंकि इनके चिकित्सीय उपयोग कई क्षेत्रों में बढ़ रहे हैं, जिससे सर्जरी कराने वाले पेशेंट्स में इनका उपयोग बढ़ने की संभावना बढ़ गई है। पीसीओएस में, ये इंसुलिन संवेदनशीलता, वजन घटाने और मासिक धर्म चक्र को बेहतर बनाते हैं। एनएएफएलडी और नॉन-अल्कोहलिक स्टीटोहेपेटाइटिस (एनएएसएच) में, जीएलपी-1 आरए हेपेटिक स्टीटोसिस और सूजन को कम करते हैं, और ईएसेंस जैसे परीक्षणों से प्राप्त साक्ष्य हिस्टोलॉजिकल सुधारों को दर्शाते हैं, जिसमें एनएएसएच का समाधान और फाइब्रोसिस का प्रतिगमन शामिल है। हाल ही में, खाद्य एवं औषधि प्रशासन (एफडीए) द्वारा एनएएसएच के लिए सेमाग्लूटाइड को मंजूरी दी गई है और अंतर्राष्ट्रीय पीसीओएस दिशानिर्देशों में इसकी सिफारिश की गई है, जो यह दर्शाता है कि ये दवाएं पेरिऑपरेटिव देखभाल में तेजी से आम हो जाएंगी।4-7

ओ.एस.ए.: एक उभरता हुआ चिकित्सीय क्षेत्र।

जीएलपी-1 आरए (GLP-1 RAs) मोटापे से ग्रस्त पेशेंट्स में ओएसए (OSA) को कम करने में अपनी भूमिका के लिए तेजी से मान्यता प्राप्त कर रहे हैं, जो कि सर्जरी से पहले और बाद में एक प्रमुख जोखिम है। महत्वपूर्ण वजन घटाने को प्रेरित करके, वे एपनोआ-हाइपोपनोआ इंडेक्स (एएचआई) को कम करते हैं और वायुमार्ग की स्थिरता में सुधार करते हैं। 2024 के सुरमाउंट-ओएसए (SURMOUNT-OSA) परीक्षणों से पता चला कि टिरज़ेपेटाइड (tirzepatide) ने एएचआई को 25 इवेंट/घंटा तक कम कर दिया, जिसके परिणामस्वरूप एफडीए (FDA) द्वारा ओएसए के लिए पहली फार्माकोलॉजिकल ट्रीटमेंट के रूप में इसकी मंजूरी दी गई। जबकि सेमाग्लूटाइड (semaglutide) और लिराग्लूटाइड (liraglutide) को अभी तक इस उद्देश्य के लिए अनुमोदित नहीं किया गया है, लेकिन उनके मेटाबॉलिक प्रभाव उसी तरह से उन पेशेंट्स को लाभ पहुंचा सकते हैं जिनका निदान नहीं किया गया है या जो उच्च जोखिम वाले हैं। जैसे-जैसे ये दवाएं अधिक व्यापक रूप से उपलब्ध होती जाएंगी, एनेस्थेसियोलॉजिस्ट को इनके बढ़ते श्वसन संबंधी प्रभावों को पहचानना होगा - न केवल एस्पिरेशन के जोखिम के लिए, बल्कि ओएसए मॉडुलन के लिए भी।8-10

बदलते दिशानिर्देश और एस्पिरेशन रिस्क स्पेक्ट्रम।

जीएलपी-1 आरए केंद्रीय और परिधीय तंत्रों के माध्यम से गैस्ट्रिक खाली करने में देरी करते हैं। इससे मानक उपवास अंतराल की विश्वसनीयता बाधित होती है। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट्स (एएसए) ने शुरू में सर्जरी के दिन दैनिक जीएलपी-1 आरए और साप्ताहिक दवाओं को रोकने की सिफारिश की थी, और उन्हें सात दिनों तक बंद रखने की सलाह दी गई थी। हालांकि, इन सिफारिशों का पालन करने के बाद, प्रक्रियाओं से पहले जीएलपी-1 आरए को रोकने से, कई केंद्रों ने अप्रत्याशित रद्दीकरण और सर्जिकल शेड्यूल में व्यवधान की सूचना दी। रोगी देखभाल पर इस अनपेक्षित प्रभाव को पहचानते हुए, विशेषज्ञों ने मार्गदर्शन की समीक्षा की - इसके बजाय व्यक्तिगत जोखिम के आधार पर उपवास प्रोटोकॉल और पेरिऑपरेटिव योजनाओं को अनुकूलित करने पर ध्यान केंद्रित किया, बजाय एक समान दृष्टिकोण अपनाने के (टेबल 1)।

2024 में, एएसए, अमेरिकन सोसाइटी फॉर मेटाबॉलिक एंड बैरियाट्रिक सर्जरी (एएसएमबीएस), सोसाइटी ऑफ अमेरिकन गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एंड एंडोस्कोपिक सर्जन्स (सेज), और अमेरिकन गैस्ट्रोएंटरोलॉजिकल एसोसिएशन (एजीए) की ओर से जारी एक संयुक्त सहमति वक्तव्य में व्यक्तिगत जोखिम मूल्यांकन पर जोर दिया गया। उन्होंने उन पेशेंट्स में जीएलपी-1 आरए को जारी रखने का प्रस्ताव रखा जिनमें कोई लक्षण नहीं हैं, बशर्ते कि 24 घंटे का स्पष्ट तरल आहार का पालन किया जाए। जिन पेशेंट्स ने हाल ही में दवा लेना शुरू किया है, जिनकी खुराक बढ़ाई गई है, या जिनमें गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण हैं, उन्हें पूर्ण पेट वाले के रूप में माना जाना चाहिए और वैकल्पिक सर्जरी को स्थगित करने की आवश्यकता हो सकती है।

यूनाइटेड किंगडम में, सेंटर फॉर पेरियोपरेटिव केयर (CPOC) और ऑस्ट्रेलिया में, ऑस्ट्रेलियाई और न्यूजीलैंड कॉलेज ऑफ एनेस्थेटिस्ट्स (ANZCA) और ऑस्ट्रेलियाई डायबिटीज़ सोसाइटी (ADS) ने इस जोखिम-आधारित दृष्टिकोण का समर्थन किया। उनकी सलाह में 24 घंटे के लिए स्पष्ट तरल पदार्थ का सेवन बंद करने, सर्जरी से पहले जोखिम की जांच करने और गैस्ट्रिक अल्ट्रासाउंड, प्रोकाइनेटिक्स या रैपिड सीक्वेंस इंडक्शन (RSI) का उपयोग करने पर जोर दिया गया है, जहां आवश्यक हो।1,13,14

टेबल 1:प्रीऑपरेटिव जीएलपी-1 आरए से संबंधित हालिया अंतर्राष्ट्रीय दिशानिर्देशों का सारांश। संक्षिप्त रूप: एडीएस: ऑस्ट्रेलियाई डायबिटीज़ सोसाइटी; एजीए: अमेरिकन गैस्ट्रोएंटरोलॉजिकल एसोसिएशन; एएनजेडसीए: ऑस्ट्रेलियाई और न्यूज़ीलैंड कॉलेज ऑफ एनेस्थेटिस्ट्स; एएसए: अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट्स; एएसएमबीएस: अमेरिकन सोसाइटी फॉर मेटाबॉलिक एंड बैरियाट्रिक सर्जरी; सीपीओसी: सेंटर फॉर पेरियोपरेटिव केयर; जीएलपी-1 आरए: ग्लूकैगन-लाइक पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट; आरएसआई: रैपिड सीक्वेंस इंडक्शन; सेजेस: सोसाइटी ऑफ अमेरिकन गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल एंड एंडोस्कोपिक सर्जन्स; यूके: यूनाइटेड किंगडम; यूएसए: यूनाइटेड स्टेट्स ऑफ अमेरिका।

जोखिम कम करने की रणनीतियाँ

• सभी जीएलपी-1 आरए से ट्रीटमेंट करा रहे पेशेंट्स के लिए 24 घंटे का क्लियर लिक्विड फास्टिंग अनिवार्य करें।

• प्रीऑपरेटिव स्क्रीनिंग और एनेस्थीसिया चेकलिस्ट में जीएलपी-1 आरए के उपयोग को शामिल करें।

• उच्च जोखिम वाले या अनिश्चित मामलों में पॉइंट-ऑफ-केयर गैस्ट्रिक अल्ट्रासाउंड का उपयोग करें।

• जिन पेशेंट्स में लक्षण दिखाई देते हैं, उनमें सर्जरी से पहले एरिथ्रोमाइसिन देने पर विचार करें।

• हाल ही में वेंटिलेटर पर रखे गए या जिनमें लक्षण दिखाई दे रहे हैं, ऐसे पेशेंट्स के लिए आरएसआई (RSI) और सुरक्षित एयरवे तकनीकों का उपयोग करें।

जीएलपी-1 आरए, पेरीऑपरेटिव अवधि में एक समस्या पैदा कर सकते हैं, जिस पर अक्सर ध्यान नहीं दिया जाता है। इनके कारण पेट खाली होने में देरी हो सकती है, जिससे प्रीऑपरेटिव उपवास के उपायों पर असर पड़ सकता है। इससे उल्टी, आकांक्षा या वायुमार्ग में रुकावट का खतरा बढ़ सकता है, और इसके कोई स्पष्ट संकेत भी नहीं दिखते हैं। यदि इन्हें समय पर नहीं पहचाना जाता है, तो ये ऐसी जटिलताओं का कारण बन सकते हैं जिनसे बचा जा सकता था, और सर्जरी के परिणामों को खराब कर सकते हैं। चूंकि इनका उपयोग व्यापक होता जा रहा है, इसलिए इनके छिपे हुए प्रभावों को पहचानना और पेरीऑपरेटिव प्रक्रियाओं में इन्हें कम करने के तरीकों को सक्रिय रूप से शामिल करना महत्वपूर्ण है।