लेप्रोस्कोपिक ट्रांसहायटल अप्रोच द्वारा एपिफ्रेनिक डायवर्टिकुलम का एक्सिशन – एक केस रिपोर्ट।

मनमोहन सिंह बेदी^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}*, जे. जोस^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}मैक्स सुपरस्पेशलिटी हॉस्पिटल, मोहाली, पंजाब में जनरल और जीआई सर्जरी विभाग।

देखें Downlaod

सार:

एपिफ्रैनिक डायवर्टिकुलम एक दुर्लभ प्रकार का पल्शन डायवर्टिकुलम है जो अन्नप्रणाली के निचले तीसरे भाग में विकसित होता है, जिसका कारण अन्नप्रणाली के अंदर का बढ़ा हुआ दबाव होता है। पेशेंट्स अक्सर डिस्फेजिया, रेट्रोस्टर्नल असुविधा और बार-बार उल्टी या भोजन के वापस आने जैसे लक्षणों के साथ आते हैं। सर्जरी को सबसे प्रभावी ट्रीटमेंट माना जाता है, जो अन्नप्रणाली के अंदर के उच्च दबाव और डायवर्टिकुलम दोनों को ठीक करता है। पारंपरिक रूप से, यह प्रक्रिया थोरैकोटॉमी के माध्यम से की जाती थी, जिसमें महत्वपूर्ण जटिलताएं शामिल थीं। हालांकि, न्यूनतम इनवेसिव तकनीकों में हालिया प्रगति के कारण, अधिकांश डायवर्टिकुला के इलाज के लिए थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण से लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण की ओर बदलाव आया है। हम 75 वर्षीय पुरुष के एक मामले को प्रस्तुत करते हैं, जिसे शुरू में स्लाइडिंग हियाटस हर्निया का गलत निदान किया गया था। उन्होंने हियाटस रिपेयर और फंडोप्लिकेशन करवाया, लेकिन उनके लक्षण बने रहे, जिससे आगे मूल्यांकन किया गया, जिसमें एक एपिफ्रैनिक डायवर्टिकुलम का पता चला। पिछली सर्जिकल प्रक्रिया को उलट दिया गया, और कार्डियोमायोटोमी और एंटीरियर फंडोप्लिकेशन के साथ एपिफ्रैनिक डायवर्टिकुलम का लैप्रोस्कोपिक एक्सिशन किया गया। पेशेंट पोस्टऑपरेटिव रूप से अच्छी तरह से ठीक हो गया और बिना किसी कठिनाई के भोजन करने में सक्षम था।

मुख्य शब्द:एपिफ्रैनिक डायवर्टिकुलम, लैप्रोस्कोपिक कार्डियोमायोटोमी

परिचय

ओसोफेगल डाइवर्टिकुलम एक दुर्लभ स्थिति है, जिसे दो प्रकारों में वर्गीकृत किया गया है – पल्शन और ट्रैक्शन डाइवर्टिकुलम। पल्शन डाइवर्टिकुलम झूठे डाइवर्टिकुलम होते हैं (जिनमें केवल म्यूकोसा और सबम्यूकोसा होता है), जबकि ट्रैक्शन डाइवर्टिकुलम सच्चे डाइवर्टिकुलम होते हैं, जिनमें ओसोफेगल दीवार की सभी परतें होती हैं। पल्शन डाइवर्टिकुलम, जैसा कि नाम से पता चलता है, ओसोफेगल के अंदर बढ़े हुए दबाव के कारण होते हैं, जो अक्सर डाइवर्टिकुलम के नीचे की ओर किसी रुकावट के कारण होता है। ओसोफेगल के ऊपरी हिस्से में डाइवर्टिकुलम क्रिकोफेरिंजियल स्फिंक्टर में बढ़े हुए दबाव के कारण होते हैं और इन्हें ज़ेंकर के डाइवर्टिकुलम के रूप में जाना जाता है। एपिफ्रेनिक डाइवर्टिकुलम, जो ओसोफेगल के निचले हिस्से में स्थित होते हैं, निचले ओसोफेगल स्फिंक्टर (एलईएस) में बढ़े हुए दबाव के परिणामस्वरूप होते हैं, जिससे ओसोफेगल की मांसपेशियों की परत के माध्यम से म्यूकोसा और सबम्यूकोसा का उभार होता है।

अधिकांश पेशेंट्स में लक्षण मुख्य रूप से डाइवर्टिकुलम के कारण नहीं, बल्कि रुकावट के कारण होते हैं, जिसके परिणामस्वरूप उन्हें निगलने में कठिनाई (डिसफेजिया), छाती में बेचैनी और उल्टी या रिगर्जिटेशन जैसी समस्याएं होती हैं।2-4 सर्जरी सबसे अच्छा ट्रीटमेंट तरीका है, क्योंकि यह अन्नप्रणाली में बढ़े हुए दबाव और डाइवर्टिकुलम दोनों को ठीक करता है। मिनिमली इनवेसिव सर्जरी सबसे अच्छा तरीका है, और लैप्रोस्कोपिक इंट्रा-एब्डोमिनल दृष्टिकोण को अधिक पसंद किया जा रहा है, क्योंकि यह सर्जरी के दोनों पहलुओं को प्रभावी ढंग से संबोधित करता है।3-5 इसके अतिरिक्त, कार्डियोमायोटोमी के बाद रिफ्लक्स को रोकने के लिए फंडोप्लिकेशन किया जा सकता है। इंट्रा-एब्डोमिनल लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण अपनाने के बाद जटिलताओं और मृत्यु दर में काफी कमी आई है। हालांकि, कुछ मामलों में, डाइवर्टिकुलम को हटाने के लिए थोरैकोस्कोपिक दृष्टिकोण की अभी भी आवश्यकता हो सकती है।

केस रिपोर्ट

75 वर्षीय एक पुरुष पेशेंट पिछले कुछ महीनों से भोजन के गले में अटकने की अनुभूति की शिकायत लेकर आए, खासकर ठोस भोजन खाते समय। यह अनुभूति धीरे-धीरे बढ़ती गई, जिससे उन्हें केवल नरम भोजन खाने की सलाह दी गई। उनका बाहरी तौर पर मूल्यांकन किया गया, जिसमें छाती और पेट का कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीईसीटी) स्कैन किया गया। सीटी रिपोर्ट में स्लाइडिंग हयाटस हर्निया और पेट के थोरैक्स में हर्नियेशन का संकेत मिला। चूंकि पेशेंट एंडोस्कोपी कराने को लेकर चिंतित थे, इसलिए केवल सीटी स्कैन के निष्कर्षों के आधार पर, लैप्रोस्कोपिक हयाटस हर्निया रिपेयर और फंडोप्लिकेशन के साथ उनकी सर्जरी की गई।

सर्जरी के बाद, उनकी स्थिति और खराब हो गई, और वह केवल तरल आहार ही ले पाए। वह इन्हीं शिकायतों के साथ हमारे पास आए और उन्हें अपर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल (जीआई) एंडोस्कोपी कराने की सलाह दी गई। एंडोस्कोपी में पता चला कि अन्नप्रणाली के निचले हिस्से में एक बड़ी डायवर्टिकुलम है (चित्र 1)। बाद में मैक्स हॉस्पिटल में सीटी स्कैन की समीक्षा की गई, जिससे पता चला कि डायाफ्राम के ऊपर पेट के हर्नियेशन के रूप में जो बताया गया था, वह वास्तव में अन्नप्रणाली की डायवर्टिकुलम थी, जो डायाफ्राम के ठीक ऊपर अन्नप्रणाली की बाईं दीवार से निकल रही थी (चित्र 2)।

चित्र 1:एंडोस्कोपी में तीर के निशान से डाइवर्टिकुलम का मुँह दिखाया गया है।

चित्र 2a:सीईसीटी सैगिटल सेक्शन – सफेद तीर से डाइवर्टिकुलम को दर्शाया गया है।

चित्र 2b:पहले फंडोप्लिकेशन किया गया था।

आगे की जांच के बाद, पेशेंट को फिर से सर्जरी के लिए ले जाया गया। लैप्रोस्कोपी में पता चला कि पहले की सर्जरी में पेट का निचला हिस्सा अन्नप्रणाली के चारों ओर लपेटा गया था और पहले किए गए हियाटस रिपेयर के निशान भी थे (चित्र 3)।

चित्र 3:पिछली फंडोप्लिकेशन

हाइटस के आसपास घने एडहेज़न देखे गए। पेट की परत को खोला गया, और अन्नप्रणाली के निचले हिस्से को वक्ष में स्थानांतरित किया गया। डायवर्टिकुलम को भी ब्लंट और शार्प डिसेक्शन दोनों के साथ अलग किया गया और डायाफ्रामिक हाइटस के माध्यम से पेट में लाया गया। इंट्राऑपरेटिव एंडोस्कोपी ने डायवर्टिकुलम की उपस्थिति की पुष्टि की और इसके भीतर किसी भी म्यूकोसल असामान्यता को खारिज कर दिया। एंडोस्कोप को डायवर्टिकुलम से आगे पेट में डाला गया और एंडोस्कोप को उसी स्थान पर रखते हुए, अन्नप्रणाली के संकुचन को रोकने के लिए एक एंडोजीआईए स्टेपलर का उपयोग करके डायवर्टिकुलम को हटा दिया गया (चित्र 4)।

चित्र 4:यहाँ डायवर्टिकुलम (सफेद तीर) को स्टेपलर से काटकर निकाला जा रहा है, जो डायवर्टिकुलम के गर्दन पर स्थित है (नीला तीर)। एंडोस्कोप को ग्रासनली में डाला गया है (पीला तीर)।

इसके बाद, एक कार्डियोमायोटोमी की गई, जो डायवर्टिकुलम के आधार से शुरू होकर पेट पर 1-2 सेंटीमीटर तक फैली, ताकि डायवर्टिकुलम के नीचे के हिस्से में निचले एसोफेजियल प्रेशर को कम किया जा सके (चित्र 5)।

चित्र 5:कार्डियोमायोटोमी, जिसमें म्यूकोसा को तीर के निशान से दर्शाया गया है।

कार्डियोमायोटोमी के बाद रिफ्लक्स को रोकने के लिए डोर (एंटीरियर) फंडोप्लिकेशन किया गया, जो कार्डियोमायोटोमी के कारण कम ओसोफेजियल टोन के कारण हो सकता है (चित्र 6)।

चित्र 6:एंटीरियर फंडिक रैप ओवर कार्डियोमायोटोमी

सर्जरी के बाद, पहले दिन से ही पेशेंट को तरल आहार देना शुरू किया गया। गैस्ट्रोग्राफिन डाई स्टडी में गैस्ट्रो-ओसोफेगल (जीई) जंक्शन में डाई का मुक्त प्रवाह पाया गया (चित्र 7)। अब, सर्जरी के चार महीने बाद, पेशेंट बिना किसी कठिनाई के सामान्य आहार लेने में सक्षम है। उसे कभी-कभी रिफ्लक्स की शिकायत होती है, जिसे प्रोटॉन पंप इनहिबिटर और डोम्पेरिडोन के संयोजन से नियंत्रित किया जा सकता है।

चित्र 7:पोस्टऑपरेटिव – गैस्ट्रोग्राफिन स्टडी में गैस्ट्रो-ओसोफेगल (जीई) जंक्शन (पीले तीर से दर्शाया गया) में कंट्रास्ट का मुक्त प्रवाह और डायवर्टिकुलम के एक्सिशन की साइट (लाल तीर से दर्शाया गया) बरकरार दिखाई दे रही है।

चर्चा

एफिफ्रेनिक डायवर्टिकुलम एक दुर्लभ प्रकार का पल्शन डायवर्टिकुलम है, जो अन्नप्रणाली के निचले तीसरे भाग से उत्पन्न होता है। ऐसा माना जाता है कि यह हाइपरकॉन्ट्रैक्टिलिटी और आउटफ्लो में रुकावट के कारण बढ़ी हुई इंट्रा-ल्यूमिनल दबाव के परिणामस्वरूप होता है, जिसमें अन्नप्रणाली की डिसमोटिलिटी अधिकांश मामलों में मुख्य कारण होती है।

मुख्य लक्षणों में डिसफेजिया, रिगर्जिटेशन, वजन घटना, सीने में जलन, सांस संबंधी शिकायतें और निगलने पर रेट्रोस्टर्नल दर्द शामिल हैं। कई बार पेशेंट्स में कोई लक्षण नहीं दिखते हैं, लेकिन उन्हें एसोफैगिटिस, अल्सरेशन से खून आना, रुकावट और रिगर्जिटेशन के साथ स्टैसिस की समस्या हो सकती है।2 ये लक्षण मुख्य रूप से अंतर्निहित मोटिलिटी डिसऑर्डर के होते हैं, न कि डाइवर्टिकुलम के।3,4

डाइवर्टिकुलम के ट्रीटमेंट में 3 मुख्य बातें शामिल हैं:

मोटिलिटी डिसऑर्डर का सुधार, जैसे कि मायोटोमी।
डाइवर्टिकुलम का एक्सिशन।
कार्डियोमायोटोमी के कारण होने वाले रिफ्लक्स को ठीक करने के लिए फंडोप्लिकेशन किया जाता है।

सर्जरी की सलाह उन पेशेंट्स के लिए भी दी जाती है जिनमें कोई लक्षण नहीं दिखते, इसका कारण यह है कि

पारंपरिक रूप से, डाइवर्टिकुलम को हटाने के लिए ट्रांसथोरेसिक दृष्टिकोण का उपयोग किया जाता था। हालाँकि, हाल ही में, कई अध्ययनों से लैप्रोस्कोपिक ट्रांसहायटल दृष्टिकोण की व्यवहार्यता और अच्छे परिणाम सामने आए हैं।3,4,6,7 लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण का मुख्य नुकसान यह है कि कभी-कभी ट्रांसहायटली डाइवर्टिकुलम के ऊपरी सिरे तक पहुंचना संभव नहीं होता है। उन कारकों का वर्णन किया गया है जो ट्रांसथोरेसिक दृष्टिकोण की आवश्यकता को दर्शा सकते हैं, जिससे डाइवर्टिकुलम को आसानी से हटाने के लिए संयुक्त थोरकोस्कोपिक और लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण का उपयोग किया जा सकता है।8 कुछ अध्ययनों में पेरोरल एंडोस्कोपिक मायोटोमी (पीओईएम) के साथ भी अच्छे परिणाम बताए गए हैं, जो एक एंडोस्कोपिक प्रक्रिया है जो लोअर एसोफेजियल स्फिंक्टर के दबाव को कम करती है।9,10

इस मामले में दिखाए गए अनुसार, इसोफेगल डायवर्टिकुलम के प्रभावी ट्रीटमेंट के लिए उच्च स्तर की सावधानी और गहन जांच आवश्यक है। लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण संभव है और न्यूनतम जटिलताओं के साथ संतोषजनक परिणाम प्रदान करता है।

मनमोहन सिंह बेदी, जे. जोस। लैप्रोस्कोपिक ट्रांसहायटल अप्रोच द्वारा एपिफ्रेनिक डायवर्टिकुलम एक्सिशन –

एक केस रिपोर्ट। एमएमजे। 2024, दिसंबर। वॉल्यूम 1 (4)।

डीओआई:मुझे खेद है, लेकिन आपने कोई पाठ प्रदान नहीं किया जिसे मैं अनुवाद कर सकूं। कृपया वह पाठ प्रदान करें जिसका आप अनुवाद करवाना चाहते हैं।

संदर्भ

नेहरा डी, लॉर्ड आरवी, डेमीस्टर टीआर, एट अल। एपिफ्रेनिक डायवर्टिकुलम के ट्रीटमेंट के लिए फिजियोलॉजिकल आधार। एन सर्ज। 2002;235:346-54.
टेडेस्को पी, फिसीकेला पीएम, वे एलडब्ल्यू, एट अल। एपिफ्रेनिक डायवर्टिकुला का कारण और उपचार। अमेरिकन जर्नल ऑफ सर्जरी। 2005;190:891-4.
थॉमस एमएल, एंथनी एए, फोश बीजी, एट अल। एसोफेगल डायवर्टिकुला। ब्रिटिश जर्नल ऑफ सर्जरी। 2001; 88:629-42.
हर्बेला एफए, पाटी एमजी। अकालसिया और एपिफ्रेनिक डायवर्टिकुलम। वर्ल्ड जर्नल ऑफ सर्जरी। 2015;39:1620-4।
योशिदा टी, हाशिमोटो एस, मिज़ुनो केआई, एट अल। एक ऐसे बड़े, एपिफ्रेनिक एसोफेगल डायवर्टिकुलम में एडवांस्ड स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा, जिसमें कोई लक्षण नहीं थे। क्लिनिकल जर्नल ऑफ गैस्ट्रोएंटरोलॉजी। 2020;13:477-82।
अल्टोर्की एनके, सुनागावा एम, स्किनर डीबी। थोरैसिक एसोफेगल डायवर्टिकुला। सर्जरी की आवश्यकता क्यों है? जर्नल ऑफ थोरैसिक कार्डियोवैस्कुलर सर्जरी। 1993;105:260-4.
ज़ैनिनोटो जी, पैरिस पी, साल्वाडोर आर, एट अल। लैप्रोस्कोपिक रिपेयर ऑफ एपिफ्रेनिक डायवर्टिकुलम। सेमिनार इन थोरेसिक कार्डियोवैस्कुलर सर्जरी। 2012; 24: 218-22.
सातो वाई, तानाका वाई, ओहनो एस, एट अल। एसोफेगल एपिफ्रेनिक डायवर्टिकुलम के लिए सबसे अच्छे सर्जिकल तरीके: साहित्य समीक्षा और हमारा अनुभव। क्लिनिकल जर्नल ऑफ गैस्ट्रोएंटरोलॉजी। 2023;16(3):317-24।
डेमीटर एम, बानोवकिन जूनियर पी, ड्यूरीचेक एम, एट अल। अकालसिया और बड़े एपिफ्रेनिक डायवर्टिकुलम में पेरोरल एंडोस्कोपिक मायोटोमी। डाइजेस्टिव एंडोस्कोपी। 2018;30(2):260-2।
यांग जे, जेंग एक्स, युआन एक्स, एट अल। एसोफेगल डायवर्टिकुला के प्रबंधन में पेरोरल एंडोस्कोपिक मायोटोमी (पीओईएम) के उपयोग पर एक अंतर्राष्ट्रीय अध्ययन: पहला मल्टीसेंटर डी-पीओईएम अनुभव। एंडोस्कोपी। 2019;51(04):346-9.