सीकेडी वाले पेशेंट में कैल्सीफाइड एओर्टा में एनक्लोज़ II डिवाइस की मदद से मायोकार्डियल रीवैस्कुलराइजेशन, एक मुश्किल स्थिति।

भावना माथुर^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
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10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}, आदर्श एस. कोप्पूला^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
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10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}सीटीवीएस, मैक्स सुपर स्पेशलिटी हॉस्पिटल, साकेत, नई दिल्ली

देखें Downlaod

सार:इस मामले में, 56 वर्ष की एक डायलिसिस पर निर्भर पेशेंट, 2 हफ़्तों से एंजाइना की शिकायत के साथ आई, जिसके बाद उसका पूरी तरह से मूल्यांकन किया गया और उसे कोरोनरी आर्टरी डिजीज और कैल्सीफाइड एओर्टा के साथ-साथ अन्य रक्त वाहिकाओं में भी कैल्सीफिकेशन पाया गया। इसके बाद, उसकी सीएबीजी सर्जरी की योजना बनाई गई। अनक्लैम्पेबल असेंडिंग एओर्टा (यूएए) एक ऐसी स्थिति है जो सीएबीजी प्रक्रियाओं के दौरान तेजी से सामने आ रही है[1]। आबादी की उम्र बढ़ने और डायलिसिस पर पेशेंट्स की संख्या में वृद्धि के कारण "पोर्सिलेन एओर्टा" की आवृत्ति बढ़ गई है[2]। नो-टच तकनीक का उपयोग उच्च पेरिऑपरेटिव जोखिम से जुड़ा है, लेकिन पूर्ण रीवैस्कुलराइजेशन की बेहतर संभावना प्रदान करता है, जबकि नो-पंप रणनीति को अपनाने से इस्केमिया की उच्च दर के साथ एक सहज पोस्टऑपरेटिव कोर्स सुनिश्चित होता है[3]। एनक्लोज-II एनास्टोमोसिस असिस्ट डिवाइस को मूल रूप से ऑफ-पंप कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग (ओपीसीएबीजी) में प्रॉक्सिमल एनास्टोमोसिस के लिए एक सहायक उपकरण के रूप में विकसित किया गया था, ताकि असेंडिंग एओर्टा को क्लैंप किए बिना वैस्कुलर ग्राफ्ट के लिए एनास्टोमोसिस में सहायता की जा सके[3]।

यूएए-अनक्लैम्पेबल असेंडिंग एओर्टा, एनक्लोज़ II, सीकेडी- क्रॉनिक किडनी डिजीज, ओपीसीएबीजी में एनास्टोमोसिस।

परिचय

क्रोनिक किडनी डिजीज से पीड़ित पेशेंट्स में इंटिमा, वेसल्स, हार्ट वाल्व और यहां तक कि मायोकार्डियम के कैल्सीफिकेशन की दर और सीमा बढ़ जाती है। डायलिसिस वाले पेशेंट्स में, वैस्कुलर कैल्सीफिकेशन हाइपरकैल्सीमिया, हाइपरफॉस्फेटेमिया और कैल्शियम और फॉस्फोरस के बढ़े हुए स्तर और अंतर्ग्रहण कैल्शियम से जुड़ा होता है। आरोही महाधमनी का एथेरोस्क्लेरोसिस उन पेशेंट्स में सेरेब्रोवैस्कुलर दुर्घटनाओं (सीवीए) का एक प्रमुख कारण है, जिनकी कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्टिंग (सीएबीजी) की जाती है। हालांकि, आरोही महाधमनी को केवल गंभीर कैल्सीफिकेशन के मामलों में ही अछूत माना जाता है। आरोही महाधमनी ग्राफ्ट रिप्लेसमेंट, फाइब्रिलेटरी अरेस्ट का उपयोग, नो टच तकनीक और नो पंप तकनीक जैसी यूएए से निपटने के लिए विभिन्न तकनीकें हैं, लेकिन नो टच और नो पंप तकनीकों को कम आक्रामक और खतरनाक माना जाता है और इनका व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। पोर्सिलेन महाधमनी वाले पेशेंट्स में, कार्डियक सर्जरी के दौरान थोरैसिक महाधमनी में हेरफेर, जैसे कि चीरा, क्रॉस-क्लैम्पिंग या कैनुलेशन, पेरिऑपरेटिव एम्बोलिक स्ट्रोक के बढ़ते जोखिम की ओर ले जाता है। थोरैसिक महाधमनी का गंभीर परिधीय कैल्सीफिकेशन को "पोर्सिलेन महाधमनी" कहा जाता है और इसकी उपस्थिति सुरक्षित महाधमनी क्रॉस-क्लैम्पिंग, धमनी कैनुलेशन और कार्डियक सर्जरी के दौरान अन्य प्रक्रियाओं को रोक सकती है। पोर्सिलेन महाधमनी को आरोही महाधमनी और/या महाधमनी चाप के लगभग या पूरी तरह से परिधीय कैल्सीफिकेशन के रूप में परिभाषित किया गया है।

अमोरिम और अन्य लोगों ने महाधमनी के कैल्सीफिकेशन के निम्नलिखित वर्गीकरण और कार्डियक सर्जरी में 'पोर्सिलेन एओर्टा' से कैसे निपटा जाए, इसका सुझाव दिया है।[6] टाइप 1 में आरोही महाधमनी में परिधीय कैल्सीफिकेशन होता है। टाइप 1ए का मतलब है कि कैल्सीफाइड महाधमनी को क्लैंप करने की कोई संभावना नहीं है। 'पोर्सिलेन आरोही महाधमनी' की विशेषता पूरी परिधि में कैल्सीफिकेशन है, जिससे आरोही महाधमनी को क्लैंप करना और अन्य महाधमनी उपचार करना असंभव हो जाता है। टाइप 1बी का मतलब है कि बढ़े हुए जोखिम पर क्लैंपिंग संभव हो सकती है, और इसे कैल्सीफिकेशन की परिधीय लंबाई और पूरी आरोही महाधमनी परिधि के अनुपात के रूप में परिभाषित किया गया है, जो 75% से कम है। टाइप 2 में अवरोही महाधमनी का कैल्सीफिकेशन होता है, जिसमें महाधमनी चाप शामिल हो सकता है या नहीं, लेकिन आरोही महाधमनी इसमें शामिल नहीं होती है। आरोही महाधमनी के मूल्यांकन के लिए, प्रीऑपरेटिव चेस्ट रेडियोग्राफ और कोरोनरी एंजियोग्राफ का सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाता है ताकि महाधमनी कैल्सीफिकेशन की तलाश की जा सके। इसके अतिरिक्त, इंट्राऑपरेटिव महाधमनी पल्पेशन, मिल्स और एवर्सन द्वारा वर्णित विधि के अनुसार, व्यवस्थित हेपरिनाइजेशन के बाद, 40 से 50 मिमी एचजी की प्रणालीगत दबाव में गिरावट लाने के बाद, और महाधमनी को धीरे से पल्पेट किया जाता है।[7]

इस मामले में, हमने प्रॉक्सिमल कोरोनरी एनास्टोमोसिस करने के लिए एनक्लोज़ II डिवाइस का उपयोग किया। इस विधि का लाभ यह है कि एनक्लोज़®II एनास्टोमोसिस असिस्ट डिवाइस कृत्रिम ग्राफ्ट में धमनी शाखाओं के एनास्टोमोसिस को सुविधाजनक बनाता है (1) कृत्रिम नलिकाओं पर आंशिक क्लैंप के उपयोग को समाप्त करके और (2) सिवनी के लिए आसान हैंडलिंग के लिए एक समतल सतह प्रदान करके।

एसेंडिंग एओर्टा की बीमारी की गंभीरता	परिभाषा
अनुपस्थित	मैक्स हॉस्पिटल में आपका स्वागत है। हम आपको बेहतरीन हेल्थकेयर सेवाएं प्रदान करने के लिए प्रतिबद्ध हैं। हमारे पास अनुभवी डॉक्टरों और अत्याधुनिक सुविधाओं की एक टीम है। हम कार्डियोलॉजी, डर्मेटोलॉजी, न्यूरोलॉजी, यूरोलॉजी, नेफ्रोलॉजी, ऑन्कोलॉजी, पल्मोनोलॉजी, एंडोक्रिनोलॉजी, आर्थोपेडिक्स, पीडियाट्रिक्स और गैस्ट्रोएंटरोलॉजी सहित विभिन्न प्रकार की विशेषज्ञताओं में सेवाएं प्रदान करते हैं। हम आपके स्वास्थ्य की देखभाल के लिए समर्पित हैं। हमारे डॉक्टर आपकी व्यक्तिगत आवश्यकताओं के अनुसार एक ट्रीटमेंट योजना विकसित करने के लिए आपके साथ मिलकर काम करेंगे। हम यह सुनिश्चित करने के लिए नवीनतम तकनीकों और प्रक्रियाओं का उपयोग करते हैं कि आपको सर्वोत्तम संभव देखभाल मिले। हम समझते हैं कि हॉस्पिटल में आना तनावपूर्ण हो सकता है। इसलिए, हमने आपके अनुभव को यथासंभव आरामदायक बनाने के लिए हर संभव प्रयास किया है। हमारे पास एक आरामदायक वातावरण, मैत्रीपूर्ण स्टाफ और कई तरह की सुविधाएं हैं जो आपके प्रवास को आसान बनाएंगी। हम आपको मैक्स हॉस्पिटल में आने के लिए प्रोत्साहित करते हैं। हम आपके स्वास्थ्य की देखभाल करने में मदद करने के लिए तत्पर हैं। आप ओपीडी में अपॉइंटमेंट बुक कर सकते हैं या अधिक जानकारी के लिए हमारी वेबसाइट पर जा सकते हैं।
हल्का	एओर्टा को प्रभावित करने वाली मामूली पैथोलॉजिकल स्थितियाँ, जिन्हें एओर्टिक कैनुला और बाईपास ग्राफ्ट की उचित प्लेसमेंट से रोका जा सकता है, चिंता का विषय हैं।
मध्यम	ऐसी बीमारियाँ जो काफी गंभीर हैं और जिनमें संभावित एम्बोलिज़ेशन का खतरा होता है, लेकिन फिर भी उनमें पर्याप्त स्वस्थ, बीमारी-मुक्त क्षेत्र होते हैं जहाँ कैनुलेशन या बाईपास ग्राफ्ट लगाए जा सकते हैं, वे महत्वपूर्ण हैं।
गंभीर	एक महत्वपूर्ण परिधीय बीमारी जिसमें महाधमनी कैनाइजेशन, महाधमनी क्रॉस-क्लैम्पिंग और प्रभावित आरोही महाधमनी में बाईपास ग्राफ्ट डालने की आवश्यकता होती है, यह स्पष्ट है।

टेबल 1.एसेन्डिंग एओर्टा एथेरोस्क्लेरोसिस की गंभीरता के आकलन के लिए मिल्स और एवर्सन मानदंड।

केस रिपोर्ट

56 वर्षीय महिला दो हफ़्तों से कम शारीरिक गतिविधि के बाद एंजाइना की शिकायत के साथ आई, जो अचानक शुरू हुई और धीरे-धीरे आराम करते समय भी एंजाइना में बदल गई। उन्हें सांस लेने में भी तकलीफ हो रही थी, जो पहले हल्की शारीरिक गतिविधि के दौरान होती थी, लेकिन धीरे-धीरे आराम करते समय, खासकर पीठ के बल लेटने पर, और भी बढ़ गई। वह पिछले 10-12 सालों से हाई ब्लड प्रेशर की ट्रीटमेंट पर थीं और एक साल से डायलिसिस पर थीं, क्योंकि उन्हें क्रॉनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) था। इन शिकायतों के साथ हॉस्पिटल में भर्ती होने के बाद, उनकी पूरी जांच की गई और कोरोनरी एंजियोग्राफी में पता चला कि उन्हें ट्रिपल वेसल कोरोनरी आर्टरी डिजीज है, जिसमें एलएडी, ओएम और आरसीए में महत्वपूर्ण स्टेनोसिस है। चेस्ट एक्स-रे में पता चला कि आरोही महाधमनी में चारों तरफ से कैल्सीफिकेशन है और कैरोटिड डॉपलर में भी कैरोटिड आर्टरीज में महत्वपूर्ण कैल्सीफिकेशन पाया गया। सीटी हेड भी किया गया, जिससे अधिकांश रक्त वाहिकाओं में कैल्सीफिकेशन की पुष्टि हुई।

विस्तृत मूल्यांकन के बाद, उनकी कोरोनरी आर्टरी बाइपास ग्राफ्टिंग की योजना बनाई गई। सर्जरी के दिन, आर्टेरियल लाइन डालने के दौरान, रेडियल आर्टरी में भी अत्यधिक कैल्सीफिकेशन पाया गया, और इसलिए डोप्लर की मदद से आर्टेरियल लाइन डाली गई। पेशेंट को ऑपरेशन थिएटर में ले जाया गया और मिडलाइन स्टर्नोटॉमी इंसिजन का उपयोग करके ऑफ-पंप सीएबीजी सर्जरी की गई। महाधमनी (एओर्टा) को महसूस किया गया और मिल्स और एवर्सन मानदंड के आधार पर, आरोही महाधमनी में मध्यम स्तर का कैल्सीफिकेशन पाया गया। इंट्राऑपरेटिव टीईई ने भी आरोही महाधमनी के महत्वपूर्ण स्तर के कैल्सीफिकेशन की पुष्टि की। इसके बाद कोरोनरी धमनियों की जांच की गई और आरसीए को गैर-ग्राफ्टेबल पाया गया। पेशेंट की शुरुआत में एलआईएमए और आरआईएमए दोनों का उपयोग करके ग्राफ्टिंग करने की योजना बनाई गई थी, लेकिन आरआईएमए का उपयोग नहीं किया गया क्योंकि - (1) उनकी हड्डियों में गंभीर ऑस्टियोपोरोसिस था; इसलिए दोनों तरफ से मैमरी हार्वेस्टिंग करने से हड्डियों के उपचार में बाधा आ सकती थी। (2) आरसीए गैर-ग्राफ्टेबल था और इसलिए उपयुक्त आरआईएमए-आरसीए एनास्टोमोसिस साइट नहीं मिल सकी।

यह कहा गया है कि कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्टिंग के मामले में, यदि द्विपक्षीय इंटरनल मैमेरी आर्टरीज (आईएमए) का उपयोग किया जाता है, तो इन जटिलताओं की दर अधिक होती है, खासकर यदि पेडीकल के साथ इनका उपयोग किया जाता है, क्योंकि इससे स्टर्नम में रक्त की आपूर्ति बाधित होती है। हालांकि, यदि हम स्टर्नम को बंद करने के लिए चार से पांच इंटरलॉकिंग फिगर-ऑफ-एट तारों के साथ द्विपक्षीय रोबिसचेक मरम्मत का उपयोग करते हैं, तो स्टर्नल डीहिस्सेन्स का जोखिम कम हो जाता है।[8] पेशेंट में कई ऐसे कारण थे जो बोन हीलिंग में बाधा डालते, इसलिए केवल एलआईएमए हार्वेस्टिंग की गई।

इसके बाद, लिमा (LIMA) को निकाला गया और एलएडी (LAD) के साथ जोड़ा गया। बाएं पैर से सेफेनस वेन (saphenous vein) निकाला गया और आरएसवीजी (RSVG) को ओएम (OM) के साथ दूरस्थ भाग में जोड़ा गया। चूंकि आरोही महाधमनी में मध्यम स्तर का कैल्सीफिकेशन था, और इसका अधिकांश भाग कठोर और चट्टान की तरह कैल्सीफाइड था, इसलिए महाधमनी के केवल एक छोटे से नरम हिस्से को ही पाया जा सका। इसलिए, प्रॉक्सिमल एनास्टोमोसिस (proximal anastomosis) के लिए एनक्लोज-II (ENCLOSE-II) डिवाइस का उपयोग करने का निर्णय लिया गया। एनक्लोज II डिवाइस को महाधमनी के नरम हिस्से पर लगाया गया (जैसा कि चित्र में दिखाया गया है)। डिवाइस के ऊपरी और निचले जबड़े खोले गए और कृत्रिम ग्राफ्ट को क्लिप करके रक्तस्राव को रोका गया। इसके बाद, महाधमनी में 4.0 मिमी पंचर का उपयोग करके एक एनास्टोमोसिस पोर्ट (anastomosis port) बनाया गया, जिससे आरएसवीजी (RSVG) को जोड़ा जाना था। फिर आरएसवीजी (RSVG) को ओएम (OM) ग्राफ्ट के साथ महाधमनी के साथ प्रॉक्सिमली जोड़ा गया। आरएसवीजी (RSVG) को आरसीए (RCA) ग्राफ्टिंग के साथ नहीं जोड़ा जा सका क्योंकि दाहिनी कोरोनरी धमनी ग्राफ्ट के लिए उपयुक्त नहीं थी और शिरा के आकार और लिमा (LIMA) के आकार में भी अंतर था, इसलिए पिग्गीबैक ग्राफ्टिंग (piggyback grafting) नहीं की जा सकी।

सर्जरी बिना किसी समस्या के पूरी हुई, जिसके बाद पेशेंट को सीटीवीएस आईसीयू में शिफ्ट कर दिया गया। सर्जरी के बाद वाले दिन उसे वेंटिलेटर से हटा दिया गया और आगे के दिनों में उसे किसी भी एम्बोलाइजेशन के कोई लक्षण नहीं दिखे। उसकी सर्जरी के बाद की रिकवरी संतोषजनक रही, हालांकि उसे थोड़ा अधिक समय तक हॉस्पिटल में रहना पड़ा क्योंकि सीकेडी के कारण उसके शरीर में तरल पदार्थ की मात्रा बढ़ जाने से प्लूरल इफ्यूजन हो गया था, लेकिन 2-3 डायलिसिस सत्रों के बाद यह ठीक हो गया और इसलिए उसे 9वें पोस्टऑपरेटिव दिन पर हेमोडायनामिक और न्यूरोलॉजिकल रूप से स्थिर स्थिति में डिस्चार्ज कर दिया गया। वह फॉलो-अप के लिए भी आई और उसकी रिकवरी सामान्य रूप से हुई।

चर्चा

बढ़ते हुए एओर्टा में एथेरोस्क्लेरोटिक भागीदारी की कुल या आंशिक उपस्थिति, उन पेशेंट्स के लिए एक चुनौती के रूप में कार्य करती है जो सीएबीजी से गुजर रहे हैं, क्योंकि इससे इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव जटिलताओं का खतरा बढ़ जाता है। विभिन्न अध्ययनों के अनुसार, यह देखा गया है कि एओर्टिक क्लैम्पिंग, प्रॉक्सिमल एनास्टोमोसिस या ऑफ-पंप या ऑन-पंप तकनीक के लिए उचित योजना के बिना सीएबीजी से गुजरने वाले पेशेंट्स में एम्बोलिक स्ट्रोक, स्टर्नल घाव का खुलना या पोस्टऑपरेटिव एमआई की घटनाओं में वृद्धि होती है।

सर्जरी की रणनीति में बड़े बदलाव लाने की संभावना को देखते हुए, सर्जरी से पहले अनक्लैम्पेबल एओर्टा की पहचान करना और उचित रणनीति की योजना बनाना एक महत्वपूर्ण कदम बन जाता है। एनक्लोज़ II एनास्टोमोसिस असिस्ट डिवाइस का उपयोग करने का लाभ यह है कि यह कृत्रिम कंडक्ट पर आंशिक क्लैंप के उपयोग को समाप्त करके और सिलाई के लिए एक समतल सतह प्रदान करके एओर्टा पर कंडक्ट के एनास्टोमोसिस को आसान बनाता है।

इसलिए, हमारे मामले में, एओर्टिक कैल्सीफिकेशन की गंभीरता का मूल्यांकन करने और पोस्टऑपरेटिव स्ट्रोक के बढ़े हुए जोखिम को ध्यान में रखते हुए, एन्क्लोज़ II एनास्टोमोसिस असिस्ट डिवाइस का उपयोग करने की योजना बनाई गई थी। हमारे पेशेंट में एओर्टिक कैल्सीफिकेशन का मध्यम स्तर था, इसलिए एओर्टा के छोटे, मुलायम हिस्से में एन्क्लोज़ II एनास्टोमोसिस डिवाइस का उपयोग, सेफेनस वेन कंड्यूट के एनास्टोमोसिस के लिए एक महत्वपूर्ण तकनीक के रूप में काम किया, क्योंकि इसने एक अच्छा ऑपरेटिव फील्ड प्रदान किया और आंशिक एओर्टिक क्लैंप के उपयोग को समाप्त कर दिया, जिससे पेरिऑपरेटिव जटिलताओं का जोखिम कम हुआ और आसान और तेज़ प्रॉक्सिमल एनास्टोमोसिस में मदद मिली।

नैतिक मानकों का पालन।

हितों का टकराव:लेखक यह घोषणा करते हैं कि उनके हितों में कोई टकराव नहीं है।

सहमति:सूचित सहमति प्राप्त की गई।

नैतिक अनुमोदन:मानव प्रतिभागियों से जुड़े अध्ययनों में की गई सभी प्रक्रियाएं संस्थागत और/या राष्ट्रीय अनुसंधान समिति के नैतिक मानकों और 1964 के हेलसिंकी घोषणापत्र और इसके बाद के संशोधनों या तुलनीय नैतिक मानकों के अनुरूप थीं।

चित्र 1:सर्जरी से पहले की छाती की एक्स-रे में कैल्सीफाइड एओर्टिक नॉकल दिखाई दे रहा है।

चित्र 2:गर्दन की रक्त वाहिकाओं में कैरोटिड धमनी और अन्य वाहिकाओं में कैल्सीफिकेशन दिखाई दे रहा है।

चित्र 3(a):सर्जरी के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला एनक्लोज़ II डिवाइस।

चित्र 3(b):सर्जरी के दौरान, आरोही महाधमनी के नरम हिस्से पर एनक्लोज़ II डिवाइस का उपयोग करते हुए एनास्टोमोसिस की एक तस्वीर।

चित्र 4(a):इंट्राऑपरेटिव टीईई, मिड-एसोफेगल एसेंडिंग एओर्टिक व्यू, शॉर्ट एक्सिस में, एथेरोमैटस एओर्टिक डिजीज दिखा रहा है।

चित्र 4(b):इंट्राऑपरेटिव टीईई, मिडेसोफेगल डिसेंडिंग एओर्टिक व्यू, शॉर्ट एक्सिस में, जिसमें एक बड़ा एथेरोमा दिखाई दे रहा है।

संदर्भ

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ओसाका एस, तनाका एम. कार्डियक सर्जरी में पोर्सिलेन एसेंडिंग एओर्टा के लिए रणनीति। एन थोरैक कार्डियोवैस्कुलर सर्जरी। 2018;24(2):57-64. डोई:10.5761/एटसीएस.रा.17-00181
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