कुल हिप रिप्लेसमेंट का 30 साल का फॉलो-अप: एक युवा पेशेंट में चार्नले सीमेंटेड टोटल हिप रिप्लेसमेंट की दीर्घायु।

परिचय

टोटल हिप रिप्लेसमेंट सबसे सफल ऑर्थोपेडिक सर्जरी में से एक है। यह पेशेंट्स को दर्द से राहत दिलाता है और चलने की क्षमता और जीवन की समग्र गुणवत्ता में सुधार करता है[1]। चूंकि ऑस्टियोआर्थराइटिस, जो कि सबसे आम हिप की बीमारी है, के लिए अधिक जैविक प्रकार के ट्रीटमेंट अभी तक नैदानिक अभ्यास में नहीं हैं, इसलिए टोटल हिप रिप्लेसमेंट सबसे अच्छा उपलब्ध ट्रीटमेंट बना रहेगा[2]। केवल चार्नले एलएफए सीमेंट के साथ, लंबे समय तक फॉलो-अप के साथ उपलब्ध है, जिसके परिणाम कम से कम 25[3,4] और 30[5,6,7] वर्षों तक देखे गए हैं।

चार्नले लो-फ्रिक्शन रिप्लेसमेंट को सीमेंटेड हिप रिप्लेसमेंट के लिए सबसे विश्वसनीय तरीका माना जाता है[8]। 50 साल से भी ज़्यादा पहले, जब जॉन चार्नले ने टोटल हिप रिप्लेसमेंट (टीएचए) की अपनी नई विधि पेश की, तो उन्होंने लिखा था, “न तो सर्जन और न ही इंजीनियर कभी ऐसा कृत्रिम हिप जॉइंट बनाएंगे जो 30 साल तक चले”[8]। एलएफए के बुनियादी सिद्धांतों में ट्रांस-ट्रोकेन्टेरिक दृष्टिकोण, 22.225 मिमी व्यास का एक छोटा हेड, एक मोटा ऑल-पॉलीइथाइलीन एसिटाबुलर घटक, एक मोनोब्लॉक फेमोरल घटक और फिक्सेशन के लिए सीमेंट का उपयोग शामिल है[9]।

केस:34 वर्षीय एक पुरुष पेशेंट दोनों कूल्हों में दर्द और गतिशीलता में कमी तथा पीठ दर्द की शिकायत के साथ आए, साथ ही उनकी चाल में भी बदलाव था। पेशेंट की पहले कोई जांच नहीं की गई थी और वे एक स्थानीय डॉक्टर से दर्द निवारक दवा और फिजियोथेरेपी के रूप में ट्रीटमेंट ले रहे थे। दोनों कूल्हों के साथ पेल्विस का एक्स-रे लेने पर पता चला कि दोनों तरफ कूल्हों में गठिया, दोनों तरफ सैक्रोइलिटिस और दोनों तरफ इशियाल ट्यूबरोसिटीज़ में बदलाव है। क्लिनिकल जांच में, कूल्हों को घुमाने पर दर्द और गतिशीलता में कमी देखी गई, और 'फिगर ऑफ 4' टेस्ट पॉजिटिव पाया गया, साथ ही रीढ़ की हड्डी की गतिविधियों में भी गंभीर कमी थी। पेशेंट की शुरुआत में इंफ्लेमेटरी आर्थराइटिस प्रोफाइल से जांच की गई, जिसमें एचएलए बी27 पॉजिटिव पाया गया, और उन्हें एंकिलोसिंग स्पॉन्डिलोआर्थ्रोपैथी का निदान किया गया। सीनियर जॉइंट रिप्लेसमेंट सर्जन ने तीन महीने के अंतराल पर क्रैनले लो फ्रिक्शन रिप्लेसमेंट के साथ क्रमिक टोटल हिप रिप्लेसमेंट की योजना बनाई, ताकि पेशेंट को कार्यात्मक रूप से गतिशील और दर्द-मुक्त कूल्हा प्रदान किया जा सके, जिससे वे दैनिक जीवन की गतिविधियाँ कर सकें। सर्जरी के लिए उपयुक्त पाए जाने के बाद, पेशेंट का ऑपरेशन लेटरल पोजीशन में किया गया।

सर्जरी प्रक्रिया

हार्डिंग अप्रोच के साथ हिप को एक्सपोज किया गया, कैप्सूल को काटा गया और हिप को आगे की ओर डिसलोकेट किया गया। एक स्केल का उपयोग करके ऑफसेट को मापा गया और नेक कट की योजना बनाई गई। नेक कट किया गया। एसिटाबुलम को एक्सपोज किया गया और क्रमिक रीमिंग के साथ तैयार किया गया, जिससे रीमर के साथ मूल एंटीवर्जन और इंकलाइनेशन एंगल बनाए रखा गया। एसिटाबुलम में छोटे ड्रिल होल बनाए गए, प्रचुर मात्रा में सेलाइन से धोया गया और एसिटाबुलम को सुखाया गया, उंगली से पैकिंग करते हुए एक गाढ़ा पेस्ट जैसा सीमेंट लगाया गया, फिर 40 मिमी व्यास का एक सीमेंटेड एसिटाबुलर कंपोनेंट, जो हाई मॉलिक्यूलर वेट पॉलीइथिलीन (एचएमडब्ल्यूपी) से बना था, डाला गया और सीमेंट सख्त होने तक एक विशेष उपकरण से पकड़कर रखा गया। स्टेम डालने के लिए फीमर की तैयारी क्रमिक सीधे खोखले फीमर रीमर के साथ की गई, जिसमें बढ़ते आकार का उपयोग किया गया, और फीमर में एंटीवर्जन बनाए रखा गया। एक ट्रायल किया गया, जिसके बाद हिप रोटेशन और स्थिरता का मूल्यांकन किया गया। कैनाल से ढीली कैंसलस बोन को हटाया गया, अच्छी तरह से धोया गया और कैनाल को सुखाने के लिए एक रोल किए हुए गॉज से पैक किया गया, एक बोन प्लग बनाया गया और कैनाल में सीमेंट रिस्ट्रिक्टर के रूप में डाला गया, और उंगली से पैकिंग करते हुए सीमेंट लगाया गया, जिसके बाद सीमेंटेड डबल टेपर्ड मोनोब्लॉक चार्नले का स्टेम एंटीवर्जन में डाला गया, और फीमर के ऑफसेट को बनाए रखा गया। चार्नले के लो-फ्रिक्शन टोटल हिप रिप्लेसमेंट के सिद्धांतों के अनुसार 22.25 आकार का एक मेटल हेड डाला गया। हिप को रिड्यूस किया गया और सभी गतिविधियों में स्थिरता की जांच की गई और यह स्थिर पाया गया। घाव को परतों में बंद किया गया और प्रक्रिया बिना किसी समस्या के पूरी हुई। 3 महीने बाद पहली सर्जरी के बाद, उसी तरह के चरणों के साथ दूसरे तरफ सर्जरी की गई।

पेशेंट को वॉकर की मदद से पूरी तरह से वजन उठाने के लिए प्रेरित किया गया और हिप के आसपास की मांसपेशियों को मजबूत करने के लिए फिजियोथेरेपी की सलाह दी गई। पेशेंट की पोस्ट-ऑपरेटिव एक्स-रे ली गईं, जिसमें इम्प्लांट सही स्थिति में दिखा और लिम्ब लेंथ में कोई अंतर नहीं था। पेशेंट में हिप की अच्छी रेंज ऑफ मोशन होनी चाहिए और बाद के फॉलो-अप विज़िट में कोई दर्द नहीं होना चाहिए। तीन महीने के फॉलो-अप पर, पेशेंट को अपनी शिक्षण नौकरी फिर से शुरू करने की अनुमति दी गई। पेशेंट का हर तीन महीने में एक कार्यात्मक हैरिस हिप स्कोर और रेडियोग्राफ के साथ फॉलो-अप किया गया, पहले वर्ष के बाद अगले वर्ष में हर 6 महीने में, और यह पाया गया कि वह अच्छे (80-89 अंक) हैरिस हिप स्कोर और उत्कृष्ट पेशेंट-संबंधित परिणाम उपायों (पीआरओएम) के साथ अच्छा कर रहा है। इसके बाद, सर्जरी के बाद हर 5 साल में पेशेंट का फॉलो-अप किया गया और 30 साल में कोई महत्वपूर्ण शिकायत नहीं पाई गई जो हिप से संबंधित हो।

चर्चा

सीमेंटेड टोटल हिप रिप्लेसमेंट के दीर्घकालिक परिणाम विभिन्न अध्ययनों में सामने आए हैं। हमारे पास एक ऐसा केस है, जिसमें एक सीनियर जॉइंट रिप्लेसमेंट सर्जन ने 1995 में एक युवा पेशेंट में द्विपक्षीय टोटल हिप रिप्लेसमेंट किया था। उस पेशेंट को द्विपक्षीय सेकेंडरी डिजेनेरेटिव आर्थराइटिस था, जो एंकिलोसिंग स्पॉन्डिलाइटिस के साथ था। 30 साल के फॉलो-अप के बाद किए गए क्लिनिकल और रेडियोलॉजिकल मूल्यांकन में, यह पाया गया कि हिप स्थिर हैं और एक्स-रे में एसेप्टिक लूज़निंग या बोन रिज़ॉर्प्शन के कोई संकेत नहीं हैं, और हैरिस हिप स्कोर और पेशेंट-संबंधित परिणाम माप (पीआरओएम) अच्छे हैं। टोटल हिप रिप्लेसमेंट के दीर्घकालिक अस्तित्व में मुख्य बाधा लूज़निंग है। लूज़निंग को बोन-सीमेंट इंटरफेस पर एक निरंतर स्पष्ट क्षेत्र की माइग्रेशन या उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया था, जिसमें सॉकेट के लिए हॉडगकिंसन एट अल10 और स्टेम के लिए हैरिस एट अल11 के संशोधित मानदंडों का उपयोग किया गया था। इस प्रकार, हाल के वर्षों में हिप में रिवीजन सर्जरी की घटनाओं में वृद्धि हुई है, और इससे यह जानने की आवश्यकता होती है कि हम सर्जिकल तकनीकों और इम्प्लांट डिज़ाइन में बदलावों का अध्ययन करके टोटल हिप रिप्लेसमेंट की दीर्घायु कैसे बढ़ा सकते हैं। सीमेंटेड टोटल हिप रिप्लेसमेंट वर्तमान अभ्यास में कम लोकप्रिय रहा है, भले ही अतीत में सीमेंटेड टोटल हिप रिप्लेसमेंट के साथ देखे गए दीर्घकालिक परिणाम अच्छे थे। फेमोरल सीमेंटिंग प्रक्रियाओं की प्रगति को पारंपरिक रूप से पीढ़ियों के संदर्भ में चित्रित किया गया है[12,13]। कई अध्ययनों से पता चला है कि बेहतर सीमेंटिंग तकनीकों[14] के परिणामस्वरूप जॉइंट रिप्लेसमेंट में उच्च सफलता दर मिली है। एक अध्ययन में 18 वर्षों के बाद 88% की उत्तरजीविता दर पाई गई[15], जबकि एक अन्य अध्ययन में दूसरी पीढ़ी की प्रक्रियाओं में एसेप्टिक लूज़निंग के कारण फेमोरल घटक के प्रतिस्थापन की आवश्यकता को अंतिम बिंदु मानते हुए 25 वर्षों में 80% की उत्तरजीविता दर दर्ज की गई। विलियम्स एट अल[16] ने एसेप्टिक लूज़निंग के इलाज के लिए फेमोरल घटक को बदलकर 12 वर्षों की अवधि में 100% की उत्तरजीविता दर बताई। यह परिणाम एक परिष्कृत टेपरड स्टेम और समकालीन सीमेंटिंग तकनीकों[17] के उपयोग के माध्यम से प्राप्त किया गया था। अध्ययन में पाया गया कि एसेप्टिक लूज़निंग के लिए फेमोरल घटक को बदलने के लिए उन्नत तकनीकों का उपयोग करते समय 15 वर्षों की अवधि में 100% की उत्तरजीविता दर थी। डी जोंग और उनके सहयोगियों[18] द्वारा किए गए एक अध्ययन में, उन्होंने पाया कि एसिटाबुलर घटक के संशोधन का उपयोग एसेप्टिक लूज़निंग के उपचार के रूप में करने पर 20 वर्षों में उत्तरजीविता दर 99% थी। इस प्रक्रिया में सबकॉन्ड्रल परत की गहराई तक रीमिंग करना, 6-8 एंकरिंग छेद बनाना और दूसरी पीढ़ी की तकनीकों का उपयोग करके उन्हें कैन्सेलोस बोन से भरना शामिल था। उचित सीमेंटिंग तकनीकों के बाद अच्छी तरह से सीमेंट किए गए घटक निश्चित रूप से रिवीजन सर्जरी की संख्या को कम करते हैं। एसिटाबुलम में, अच्छी प्री-ऑपरेटिव प्लानिंग (जैसे, ऑस्टियोफाइट्स, बोन ग्राफ्ट की आवश्यकता, आदि) और अनुक्रमिक रीमर के साथ सावधानीपूर्वक एसिटाबुलर तैयारी की आवश्यकता होती है, जो कप के आकार से कम से कम 2 आकार बड़े होते हैं। कैन्सेलोस बोन बेड में, जो बनाया जाता है, लचीली ड्रिल के साथ छत में कई छोटे एंकरिंग छेद बनाने होते हैं। पल्सेटाइल लैवेज का उपयोग करके, ढीले कैन्सेलोस बोन को तैयार एसिटाबुलम से हटा दिया जाना चाहिए और उसके बाद बोन बेड की पूरी तरह से सफाई करना अनिवार्य है, जिसके बाद एसिटाबुलम को सूखे गॉज से भरा जाता है ताकि रक्तस्राव को कम किया जा सके और सीमेंटिंग को उच्च चिपचिपाहट पर एक गाढ़ा अवस्था में शुरू किया जाता है ताकि सीमेंट-बोन इंटरफेस पर रक्त के जमाव को रोका जा सके। सीमेंट को मैन्युअल रूप से दबाव दिया जाता है, जिसके बाद एक डिज़ाइन किए गए प्रेसराइज़र का उपयोग किया जाता है। एसिटाबुलर घटक का आकार अंतिम रीमर से कम से कम 2 आकार बड़ा होना चाहिए, जिसका उपयोग 2 मिमी के सीमेंट मेंटल को बनाए रखने के लिए किया जाता है, और सीमेंट के ठीक होने तक इसे उसी स्थिति में रखा जाता है। फेमोरल स्टेम सीमेंटिंग तकनीक में फेमोरल एनाटॉमी की सराहना करने के लिए प्रीऑपरेटिव प्लानिंग भी शामिल है, जिसमें एपी और पार्श्व दृश्य शामिल हैं, जिसके बाद फेमोरल डायफिसिस के 45 डिग्री पर गर्दन के कट की योजना बनाई जाती है। प्रविष्टि को पाइरीफॉर्मिस फोसा द्वारा पहचाना जाता है और स्टेम के सिरे को पीछे की ओर जाने से रोकने के लिए पोस्टीरोलेटरल कैनाल की तैयारी की जाती है। स्टेम सम्मिलन के लिए कैनाल को तैयार करने के लिए सीरियल रीमिंग की जानी चाहिए, जिसके बाद ढीले कैन्सेलोस बोन को हटाने और मजबूत कैन्सेलोस बोन को संरक्षित करने के लिए पूरी तरह से पल्सेटाइल लैवेज किया जाता है। बोन प्लग को फेमोरल घटक के सिरे से 1.5-2 सेमी दूर डाला जाता है ताकि 2 सेमी की सीमेंट कॉलम बनाया जा सके। इंटरफेस से पीछे की ओर रक्तस्राव को रोकने के लिए कैनाल को रोलर गॉज से धोया और सुखाया जाता है।

सीमेंटिंग, हैंड पैकिंग या गन का उपयोग करके रेट्रोग्रेड तरीके से की जाती है, जब तक कि प्रॉक्सिमल एंड और कैनाल ओपनिंग को बंद नहीं किया जाता, और फिर सीमेंट कॉलम पर 2-3 मिनट के लिए दबाव डाला जाता है, इससे पहले कि स्टेम को डाला जाए, ताकि मजबूत कैंसेल्लस बोन में सीमेंट का उचित इंटरडिजिटेशन हो सके। नियोजित स्टेम, जो 5 मिमी मेडियल कैल्कर और डिस्टली 2-3 मिमी के सीमेंट मैंटल को बनाए रखेगा, उसे धीरे-धीरे एक स्टेम इंट्रोड्यूसर का उपयोग करके डाला जाता है, जो वर्जन को नियंत्रित करने में मदद करता है और सीमेंट के जमने तक इसे उस स्थिति में रखा जाता है। सीमेंटेड टोटल हिप रिप्लेसमेंट एक सफल प्रक्रिया बनी रहती है, बशर्ते कि इसे उचित तकनीकों का पालन करते हुए किया जाए। उचित सीमेंटिंग तकनीक का बहुत महत्व है, न कि केवल इम्प्लांट के चुनाव का, और यदि इसे तकनीकी रूप से अच्छी तरह से किया जाता है, तो घटकों के दीर्घकालिक अस्तित्व को सुनिश्चित किया जा सकता है।