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सार:मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) प्लेसेंटा परक्रेता के प्रसवपूर्व निदान में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है, खासकर तब जब अल्ट्रासाउंड के निष्कर्ष अस्पष्ट होते हैं। समय पर हस्तक्षेप से मातृ और भ्रूण के परिणामों में सुधार होता है। हम 35 वर्षीय एक महिला का मामला प्रस्तुत करते हैं, जो 2 बार गर्भवती हुई है, एक बार बच्चे को जन्म दिया है, और एक जीवित बच्चा है (जी2पी1एल1), जिसके पहले 31 सप्ताह के गर्भकाल में लोअर सेगमेंट सीज़ेरियन सेक्शन (एलएससीएस) हुआ था और योनि से रिसाव हो रहा था। यह प्लेसेंटा परक्रेता का एक दुर्लभ लेकिन जानलेवा मामला था, जिसका एमआरआई द्वारा प्रसवपूर्व निदान किया गया था, जिसमें समय से पहले झिल्ली का टूटना भी शामिल था। एमआरआई में प्लेसेंटा परक्रेता के लक्षण दिखाई दिए, जिसमें यूटेरोप्लेसेंटल इंटरफेस का नुकसान, प्लेसेंटल उभार और मूत्राशय का आक्रमण शामिल था। सीज़ेरियन डिलीवरी और हिस्टेरेक्टॉमी की गई, जिसमें भारी रक्तस्राव और मूत्राशय के आक्रमण का इंट्राऑपरेटिव प्रबंधन किया गया। इस केस स्टडी के साथ, हमारा उद्देश्य मातृ-भ्रूण के परिणामों में त्वरित इमेजिंग के महत्व पर जोर देना है।
मुख्य शब्द:प्लेसेंटा परक्रीटा, मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई), प्लेसेंटा एक्रीटा स्पेक्ट्रम (पीएएस), ब्लैडर इनवेजन, ऑब्स्टेट्रिक हेमरेज, हिस्टेरेक्टॉमी।
परिचय
प्लेसेंटा एक्रीटा स्पेक्ट्रम (पीएएस) में प्लेसेंटा एक्रीटा, इंक्रीटा और परक्रीटा शामिल हैं – जिन्हें मायोमेट्रियम और आस-पास के पेल्विक अंगों में असामान्य प्लेसेंटल आसंजन और आक्रमण की प्रगतिशील डिग्री के रूप में परिभाषित किया गया है। दुनिया भर में सीज़ेरियन डिलीवरी की संख्या में वृद्धि के साथ, पीएएस की घटनाओं में 1 में से 2500 से बढ़कर लगभग 1 में से 533 गर्भावस्थाओं में वृद्धि हुई है।1 शुरुआती और सटीक निदान, प्रसव के दौरान अत्यधिक रक्तस्राव और अंग की चोट से जुड़ी मातृ रुग्णता और मृत्यु दर को कम करने के लिए महत्वपूर्ण है। अल्ट्रासाउंड प्रारंभिक इमेजिंग पद्धति बनी हुई है, लेकिन मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) को इसकी बेहतर सॉफ्ट टिश्यू कंट्रास्ट और आक्रमण की गहराई को स्पष्ट करने की क्षमता के लिए तेजी से मान्यता दी जा रही है।2
केस रिपोर्ट
35 साल की एक महिला, जो दूसरी बार गर्भवती है (ग्रैविडा 2), पहले बच्चे को जन्म दे चुकी है (पैरा 1), और जिसका एक जीवित बच्चा है (लाइव 1) (जी2पी1एल1), 31 सप्ताह के गर्भकाल में, योनि से तरल पदार्थ निकलने की शिकायत के साथ हॉस्पिटल में आई। पेशेंट ने हमें बताया कि उसकी पिछली मासिक धर्म की तारीख 25 अक्टूबर 2024 थी। उसे एक महीने पहले गेस्टेशनल डायबिटीज़ मेलिटस का पता चला था और वह रोजाना 500 मिलीग्राम मेटफॉर्मिन ले रही थी।
भ्रूण की गतिविधियाँ सामान्य थीं, और प्रारंभिक जाँच, जिसमें कंप्लीट ब्लड काउंट (सीबीसी), कोएगुलेशन प्रोफाइल, रीनल और लिवर फंक्शन टेस्ट शामिल थे, के परिणाम सामान्य सीमा के भीतर थे।
अल्ट्रासाउंड जांच
एंटीनाटल अल्ट्रासाउंड में सामने की तरफ स्थित प्लेसेंटा दिखा, जिसकी परिपक्वता ग्रेड II-III थी। कई प्लेसेंटल लेक्स देखे गए। गर्भाशय के निचले हिस्से में मायोमेट्रियल-प्लेसेंटल इंटरफेस स्पष्ट रूप से नहीं दिख रहा था, जिससे पीएएस (Placental Abruption Syndrome) की आशंका पैदा हुई। कलर डॉपलर स्टडी में सामान्य रेज़िस्टिव इंडेक्स पाए गए। हल्का पॉलीहाइड्रामनियोस भी मौजूद था। इन निष्कर्षों के आधार पर, संदिग्ध प्लेसेंटल इनवेज़न का आगे मूल्यांकन करने के लिए एमआरआई कराने की सलाह दी गई (चित्र 1)।
चित्र 1:एंटीनाटल अल्ट्रासाउंड में एक लाल तारे से चिह्नित प्लेसेंटल लेक के साथ एक एंटीरियर प्लेसेंटा दिखाई दे रहा है, और नीले तीर से मायोमेट्रियम और प्लेसेंटल जंक्शनल कॉम्प्लेक्स का नुकसान दर्शाया गया है।
एमआरआई जांच
3T स्कैनर पर किए गए एमआरआई में सेफालिक प्रेजेंटेशन में गर्भाशय के अंदर एक जीवित भ्रूण पाया गया। एंटेरियर प्लेसेंटा में सिग्नल इंटेंसिटी विषम दिखाई दी, जिसमें यूटेरोप्लेसेंटल इंटरफेस का नुकसान और 12.9 सेमी (एसआई) × 12 सेमी (टीआर) मापने वाला प्लेसेंटल उभार था। कई प्लेसेंटल लैकुने और प्रमुख इंट्रा-प्लेसेंटल फ्लो वॉयड्स देखे गए। महत्वपूर्ण रूप से, प्लेसेंटा और मूत्र मूत्राशय के बीच वसा की परत का नुकसान था, जिसमें इंटरफेस पर हल्की अनियमितता थी, जो दृढ़ता से मूत्राशय के आक्रमण का संकेत देती है, जो प्लेसेंटा परक्रेता के अनुरूप है (चित्र 2-6)।
चित्र 2:एक्सियल टी2-वेटेड मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) में प्लेसेंटल बल्ज दिखाई दे रहा है, जिसमें विषम सिग्नल इंटेंसिटी है, जिसे एक लाल तारे से दर्शाया गया है, और यूटेरोप्लेसेंटल इंटरफेस का नुकसान नीले तीरों से दर्शाया गया है।
एमआरआई जांच
3T स्कैनर पर किए गए एमआरआई में सेफालिक प्रेजेंटेशन में गर्भाशय के अंदर एक जीवित भ्रूण पाया गया। एंटेरियर प्लेसेंटा में सिग्नल इंटेंसिटी विषम दिखाई दी, जिसमें यूटेरोप्लेसेंटल इंटरफेस का नुकसान और 12.9 सेमी (एसआई) × 12 सेमी (टीआर) मापने वाला प्लेसेंटल उभार था। कई प्लेसेंटल लैकुने और प्रमुख इंट्रा-प्लेसेंटल फ्लो वॉयड्स देखे गए। महत्वपूर्ण रूप से, प्लेसेंटा और मूत्र मूत्राशय के बीच वसा की परत का नुकसान था, जिसमें इंटरफेस पर हल्की अनियमितता थी, जो दृढ़ता से मूत्राशय के आक्रमण का संकेत देती है, जो प्लेसेंटा परक्रेता के अनुरूप है (चित्र 2-6)।
चित्र 3:कोरोनल टी2 मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) में मूत्राशय की दीवार में सूजन दिखाई दे रही है, जिसमें नीले तीरों से चिह्नित प्रमुख रक्त वाहिकाएं हैं।
चित्र 4:सैजिटल मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) में यह दर्शाया गया है कि पूरे पूर्ववर्ती प्लेसेंटल मार्जिन में मायोमेट्रियम मौजूद नहीं है, जिसे एक लाल रेखा से दर्शाया गया है।
चित्र 5:सैजिटल मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) में गर्भाशय के सेरोसा से आगे प्लेसेंटल एक्सटेंशन और प्लेसेंटा और मूत्राशय के बीच वसा के क्षेत्र का गायब होना दिखाया गया है (लाल तारे से दर्शाया गया है), जैसा कि नीले तीरों से दर्शाया गया है।
चित्र 6:एक्सियल टी2-वेटेड मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (एमआरआई) में मूत्राशय की दीवार में मूत्राशय की सीमा का नुकसान और मूत्राशय की दीवार में इसका विस्तार (नीले तीर) दिखाया गया है।
सर्जरी और सर्जरी के बाद की देखभाल।
पेशेंट की इमरजेंसी सीज़ेरियन सर्जरी की गई, जिसके बाद ऑब्स्टेट्रिक्स हिस्टेरेक्टॉमी की गई। सर्जरी के दौरान यह पुष्टि की गई कि प्लेसेंटा ने पीछे की तरफ मौजूद ब्लैडर वॉल में गहराई तक प्रवेश कर लिया था (चित्र 7)। कार्डियोवैस्कुलर और यूरोलॉजी टीमों की बहु-विषयक भागीदारी आवश्यक थी। रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए द्विपक्षीय इंटरनल इलियाक आर्टरी लिगेशन किया गया। प्रभावित ब्लैडर सेगमेंट को आंशिक रूप से निकालकर उसकी मरम्मत की गई। अनुमानित रक्त की हानि 7.5 लीटर थी; पेशेंट को कई तरह के रक्त उत्पाद दिए गए। नवजात शिशु को नवजात गहन चिकित्सा इकाई (एनआईसीयू) में स्थिर किया गया।
सर्जरी के बाद, पेशेंट को गहन देखभाल में निगरानी की आवश्यकता थी, लेकिन उसकी रिकवरी अच्छी रही और उसे 10वें दिन डिस्चार्ज कर दिया गया।
चित्र 7:इंट्राऑपरेटिव इमेज में पूरी तरह से पतली हो चुकी मायोमेट्रियम और उसके नीचे का प्लेसेंटा, साथ ही उभरी हुई रक्त वाहिकाएं दिखाई दे रही हैं।
सर्जरी और सर्जरी के बाद की देखभाल।
पेशेंट की इमरजेंसी सीज़ेरियन सर्जरी की गई, जिसके बाद ऑब्स्टेट्रिक्स हिस्टेरेक्टॉमी की गई। सर्जरी के दौरान यह पुष्टि हुई कि प्लेसेंटा ने पीछे की तरफ मौजूद ब्लैडर वॉल में गहराई तक प्रवेश कर लिया था (चित्र 7)। कार्डियोवैस्कुलर और यूरोलॉजी टीमों की बहु-विषयक भागीदारी आवश्यक थी। रक्तस्राव को नियंत्रित करने के लिए द्विपक्षीय इंटरनल इलियाक आर्टरी लिगेशन किया गया। प्रभावित ब्लैडर सेगमेंट को आंशिक रूप से निकालकर उसकी मरम्मत की गई। अनुमानित रक्त की हानि 7.5 लीटर थी; पेशेंट को कई तरह के रक्त उत्पाद दिए गए। नवजात शिशु को नवजात गहन चिकित्सा इकाई (एनआईसीयू) में स्थिर किया गया।
सर्जरी के बाद, पेशेंट को गहन देखभाल में निगरानी की आवश्यकता थी, लेकिन उसकी रिकवरी अच्छी रही और उसे 10वें दिन डिस्चार्ज कर दिया गया।
चर्चा
प्लेसेंटा परक्रीटा, पीएएस का सबसे गंभीर रूप है और अगर इसका निदान सर्जरी से पहले नहीं किया जाता है, तो इसके परिणामस्वरूप जानलेवा रक्तस्राव, मूत्राशय में चोट और मातृ मृत्यु हो सकती है।3 जोखिम कारकों में पहले की सीज़ेरियन डिलीवरी, प्लेसेंटा प्रीविया, अधिक मातृ आयु और मल्टीपैरिटी शामिल हैं। इस मामले में, पहले की एलएससीएस से बने निशान वाले गर्भाशय और सामने की ओर स्थित प्लेसेंटा की उपस्थिति ने संदेह को बढ़ा दिया।
इमेजिंग की भूमिका
अल्ट्रासाउंड, पीएएस स्क्रीनिंग के लिए सबसे पहले इस्तेमाल किया जाने वाला तरीका है। इसके मुख्य लक्षण इस प्रकार हैं:
- प्लेसेंटा और मायोमेट्रियम के बीच स्पष्ट क्षेत्र का गायब होना।
- कई प्लेसेंटल लैकुने ("स्विस-चीज़" जैसा स्वरूप)।
- मायोमेट्रियल की मोटाई (< 1 मिमी)
- कलर डॉपलर पर मूत्राशय की दीवार में रुकावट।
हालांकि, अल्ट्रासाउंड की कुछ सीमाएं हैं, खासकर जब प्लेसेंटा गर्भाशय के पीछे की ओर होता है या जब गर्भाशय के निचले हिस्से (लोअर यूटेराइन सेगमेंट या एलयूएस) को स्पष्ट रूप से नहीं देखा जा सकता है। ऐसे मामलों में, एमआरआई एक शक्तिशाली सहायक उपकरण के रूप में काम करता है। यह निम्नलिखित लाभ प्रदान करता है:
- उच्च सॉफ्ट टिश्यू रेज़ोल्यूशन
- मल्टीप्लेनर इवैल्यूएशन
- आक्रमण की गहराई और पार्श्व प्रसार का विस्तृत विवरण।
- पिछले प्लेसेंटा, ब्लैडर इंटरफेस और गर्भाशय के बाहर फैलाव की बेहतर इमेजिंग।
इस पेशेंट में, एमआरआई से यह स्पष्ट रूप से पता चला:
- यूटेरोप्लेसेंटल इंटरफेस लॉस
- प्लेसेंटल बल्ज और हेटेरोजेनिटी।
- फ्लो वॉयड्स (जो रक्त वाहिकाओं में वृद्धि का संकेत देते हैं)।
- मूत्राशय की वसा की परत का नुकसान और अनियमितता – यह मूत्राशय में होने वाले संक्रमण का संकेत है, जिसकी पुष्टि बाद में सर्जरी से की गई।
पीएएस में एमआरआई निष्कर्षों से उच्च विशिष्टता (82%–100%) और सकारात्मक भविष्य कहनेवाला मूल्य (90%–100%) पाया गया है, खासकर प्लेसेंटा परक्रेता और मूत्राशय की भागीदारी के लिए।5
मल्टीडिसिप्लिनरी प्लानिंग
एमआरआई सर्जनों को सर्जरी की सीमा की योजना बनाने, सर्जरी के दौरान आने वाली चुनौतियों का अनुमान लगाने और रक्त उत्पादों और बहु-विषयक टीमों की व्यवस्था करने में मदद करता है। सर्जरी से पहले की जांच से यूरोलॉजिस्ट और वैस्कुलर सर्जनों को इस मामले में तुरंत शामिल करने में मदद मिली, जो भारी रक्तस्राव और मूत्राशय के रिसेक्शन को प्रबंधित करने में महत्वपूर्ण था।
आभार
हम ऑब्स्टेट्रिक्स, एनेस्थीसिया और यूरोलॉजी विभागों को इंट्राऑपरेटिव सपोर्ट के लिए और नवजात शिशुओं की देखभाल के लिए एनआईसीयू स्टाफ को धन्यवाद देते हैं।
निष्कर्ष:
यह मामला पीएएस (प्लेसेंटा परक्रीटा) के मूल्यांकन में एमआरआई की महत्वपूर्ण भूमिका को दर्शाता है। एमआरआई न केवल नैदानिक सटीकता को बढ़ाता है, बल्कि यह इष्टतम सर्जिकल प्लानिंग में भी मदद करता है, इंट्राऑपरेटिव जटिलताओं को कम करता है, और मातृ-भ्रूण परिणामों में सुधार करता है। संदिग्ध पीएएस के लिए प्रोटोकॉल में एमआरआई को शामिल करने की पुरजोर सिफारिश की जाती है, खासकर उच्च जोखिम वाले पेशेंट्स में।
निकीता सिंह, मितुषा वर्मा, दीपक पटकर। थ्रू द वेल: मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग मैपिंग।
एक निशानदार गर्भाशय में प्लेसेंटा परक्रीटा और मूत्राशय में इसके आक्रमण का मामला। एमएमजे। 2025, सितंबर। खंड 2 (3)।
संदर्भ
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- सिल्वर आरएम, लैंडन एमबी, राउज़ डीजे, एट अल। कई बार सीज़ेरियन डिलीवरी कराने से जुड़ी मातृकालीन जटिलताएं। ऑब्स्टेट्रिक्स एंड गायनेकोलॉजी। 2006;107(6):1226–32।
- डी’एंटोनियो एफ, याकोवेल्ला सी, पलासिओस-जाराक्वेमाडा जे, एट अल। अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके इनवेसिव प्लेसेंटेशन की प्रसवपूर्व पहचान: व्यवस्थित समीक्षा और मेटा-विश्लेषण। अल्ट्रासाउंड ऑब्स्टेट्रिक्स एंड गायनेकोलॉजी। 2013;42(5):509–17।
- किलकोइन ए, शेनोय-भांगले एएस, रॉबर्ट्स डीजे, एट अल। प्लेसेंटा एक्रेटा स्पेक्ट्रम का एमआरआई: निदान और रिपोर्टिंग के लिए एक चरणबद्ध दृष्टिकोण। रेडियोग्राफिक्स। 2017;37(3):1045–61.