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सार:नाक न केवल मानव शरीर की बनावट का एक महत्वपूर्ण हिस्सा है, बल्कि यह कई महत्वपूर्ण कार्य भी करता है, जिनमें गंध, नमी बनाए रखना और सांस लेना शामिल है। नाक के पुनर्निर्माण का इतिहास 600 ईसा पूर्व (सुश्रुत, भारत) से है, और माथे के ऊतक का उपयोग करके किया जाने वाला भारतीय तरीका आज भी बड़े दोषों के लिए मानक माना जाता है। नाक के पुनर्निर्माण की कला कई देशों और महाद्वीपों में फैली है और वहां के सर्जिकल योगदानों से लाभान्वित हुई है। नाक की उप-इकाइयों, धमनियों की संरचना और त्वचा क्षेत्रों के ज्ञान को समझना किसी भी पुनर्निर्माण की योजना बनाने में महत्वपूर्ण है। एक व्यवस्थित और तार्किक योजना प्रक्रिया पुनर्निर्माण के लिए सही विकल्पों का चयन करने में मदद करती है। नाक की तीनों परतों, यानी त्वचा, कंकाल समर्थन और नाक की परत को फिर से बनाना महत्वपूर्ण है। स्थानीय नाक और चेहरे के ऊतकों का उपयोग नाक के पुनर्निर्माण की आधारशिला है। कंकाल समर्थन किसी भी नाक संरचना को आकार और स्थिरता प्रदान करने के लिए महत्वपूर्ण है। नाक की परत को फिर से स्थापित करना वायुमार्ग की सुचारू कार्यप्रणाली बनाए रखने के लिए महत्वपूर्ण है। धैर्य, दृढ़ता और विश्वसनीय तकनीकों का उपयोग नाक के पुनर्निर्माण को हर प्लास्टिक सर्जन के लिए एक अनुमानित और फायदेमंद अनुभव बना सकता है।
मुख्य शब्द:नेज़ल रिकंस्ट्रक्शन, फोरहेड फ्लैप, बिलोब्ड फ्लैप, डोर्सल नेज़ल फ्लैप, नेज़ल लाइनिंग फ्लैप्स, नेज़ल सबयूनिट्स, नेज़ल स्किन ज़ोन्स, नेज़ल एनाटॉमी।
परिचय
नाक, अपनी बनावट और कार्य दोनों के लिहाज से हमारे लिए बहुत महत्वपूर्ण है। शारीरिक रूप से, यह गंध लेने में मदद करता है, साथ ही सांस के साथ अंदर आने वाली हवा को नम और साफ करने में भी मदद करता है, जिससे श्वसन मार्ग का प्रवेश द्वार बनता है।
यह इंसानों के लिए भावनात्मक रूप से भी बहुत महत्वपूर्ण है। यह एक ज्ञात तथ्य है कि हम लगातार अपनी नाक को देखते रहते हैं, लेकिन हमारा ब्रेन हमेशा इसे अनदेखा करने का विकल्प चुनता है। इसलिए, आप सोच सकते हैं कि अगर इंसान शीशे में खुद को नहीं देख पाते, तो क्या वे कभी अपनी नाक के आकार के बारे में जागरूक होते! हालांकि, इससे दूसरों को इसे देखने से नहीं रोका जा सकता था।
यह शायद ही कभी होता है कि किसी को सुंदर और संतुलित नाक के लिए तारीफ मिले, लेकिन किसी विकृत या असामान्य नाक से किसी की नज़रें हटाना लगभग असंभव है। ऐसी नाक के कारण व्यक्ति को अपनी दिखावट के बारे में आत्म-सचेत महसूस हो सकता है और इससे उनका आत्मविश्वास और आत्म-सम्मान कम हो सकता है।
नाक के नरम ऊतकों या हड्डियों के नुकसान का कारण आघात, जानवरों का काटना, इंसानों का काटना, संक्रमण के कारण होने वाला नेक्रोसिस या कार्सिनोमा हो सकता है। इस लेख का उद्देश्य ऐसे नाक के दोषों के लिए पुनर्निर्माण दृष्टिकोण को सरल बनाना और ‘लगभग सामान्य’ नाक प्राप्त करने के लिए विभिन्न सर्जिकल तकनीकों की बारीकियों पर चर्चा करना है।
नेज़ल रिकंस्ट्रक्शन का इतिहास
आमतौर पर, आँखों को चेहरे की सबसे खास विशेषता माना जाता है, लेकिन नाक भी उतनी ही महत्वपूर्ण है, क्योंकि यह चेहरे पर सबसे अधिक दिखाई देने वाली और उभरी हुई संरचना है।
इसलिए यह कोई आश्चर्य की बात नहीं है कि नाक को पारंपरिक रूप से किसी व्यक्ति के सम्मान से जोड़ा जाता है। विभिन्न संस्कृतियों में, इतिहास में ऐसे कई उदाहरण मिलते हैं जिनमें नाक को काटकर अपराधियों को अपमानित या दंडित किया जाता था। भारत में, इसके परिणामस्वरूप माथे के ऊतक का उपयोग करके नाक के पुनर्निर्माण की भारतीय विधि का विकास हुआ, जिसे दुनिया में सबसे पहले माना जाता है। आज भी, यह ऊतक की कमी के लिए नाक के पुनर्निर्माण की सबसे महत्वपूर्ण विधि बनी हुई है।
आमतौर पर, इसका श्रेय प्राचीन भारत के महान सर्जन सुश्रुत (600 ईसा पूर्व) को दिया जाता है। उनकी पुस्तक ‘सुश्रुत संहिता’ में वर्णित विधि में गाल के ऊतक का उपयोग किया गया था, जिसे शायद किसी अज्ञात शिष्य ने माथे के ऊतक के रूप में बदलकर और बेहतर बनाया।
1793 में, दो ब्रिटिश सर्जन—थॉमस क्रूसो और जेम्स फाइंडले—ने पूना (पुणे) में भारतीय कुम्हार-सर्जन द्वारा ‘प्राचीन भारतीय फोरहेड फ्लैप’ का उपयोग करके एक बैलगाड़ी चालक, कोवासजी और उसके चार सहयोगियों की नाक की पुनर्स्थापना सर्जरी को देखा। उन्होंने इसे पहली बार 1793 में ‘द मद्रास गजेट’ में प्रकाशित किया, और बाद में उसी विवरण को ‘द जेंटलमैन’स मैगज़ीन’ में चरण दर चरण तकनीक का वर्णन करते हुए प्रकाशित किया गया। इसने ब्रिटिश सेना के सर्जन जे.सी. कार्प्यू का ध्यान आकर्षित किया, जिन्होंने पहले शवों पर अभ्यास करने के बाद, 1889 में जीवित विषयों पर इसका उपयोग किया।
नाक के पुनर्निर्माण में महत्वपूर्ण पड़ावों को निम्नलिखित दिलचस्प कालानुक्रमिक क्रम में सूचीबद्ध किया जा सकता है।2,4
चित्र 1:600 ईसा पूर्व में सुश्रुत द्वारा नाक की पुनर्निर्माण सर्जरी करते हुए की गई कलात्मक प्रस्तुति (लेखकों द्वारा सार्वजनिक डोमेन में उपलब्ध छवियों के आधार पर डिजिटल कला)।
600 ईसा पूर्व
भारतीय विधि:नाक के पुनर्निर्माण का पहला लिखित प्रमाण भारत में आयुर्वेदिक सर्जिकल ग्रंथ ‘सुश्रुत संहिता’ (संस्कृत: सुश्रुतसंहिता) से मिलता है, जिसमें नाक के पुनर्निर्माण के लिए गाल या माथे की त्वचा का उपयोग किया जाता था। लेखक सुश्रुत को सही मायने में ‘प्लास्टिक सर्जरी के जनक’ कहा जाता है। वह वाराणसी के कुम्हार समुदाय से थे, जो पवित्र गंगा नदी के किनारे स्थित है। उन्होंने अपने छात्रों को विभिन्न सिमुलेशन मॉडल जैसे सब्जियों (जैसे तरबूज, लौकी, खीरा) पर चीरे लगाने की सर्जिकल तकनीक सिखाई (चित्र 1)।
1442 ईस्वी
भारतीय विधि का इतालवी संशोधन:यह व्यापक रूप से स्वीकार किया जाता है कि मध्ययुगीन काल में यूरोप में जो प्लास्टिक सर्जरी की जाती थी, वह प्राचीन भारतीय तकनीकों से सीधे तौर पर विकसित हुई थी। इतालवी सर्जन ब्रंका दे'ब्रंका ने 1442 में इटली में नाक के पुनर्निर्माण की भारतीय विधि (जो भारत से आई थी, शायद अरब के माध्यम से) का परिचय कराया।
बाद में, उन्होंने बांह से लिए गए डिलेड फ्लैप्स का उपयोग करके इसमें बदलाव किया और यह ज्ञान अपने बेटे एंटोनियो को दिया। यह इतालवी विधि थी।
इटैलियन मेथड:100 साल बाद, टैग्लियाकोज़ी ने इतालवी विधि में बदलाव किया और इसे लोकप्रिय बनाया, जिसमें 4 हफ्तों में 6 चरणों में एक हाथ के फ्लैप को नाक में स्थानांतरित किया गया (चित्र 2A और B)।
चित्र 2:ए. ‘टैग्लियाकोज़ी’ इतालवी विधि के साथ नाक के पुनर्निर्माण का दूसरा चरण इस चित्र में दिखाया गया है। पहले चरण में, मध्य हाथ से एक द्वि-पेडिकल्ड वर्टिकल फ्लैप बनाया गया, और 6 सप्ताह के बाद इसके निकटतम सिरे को अलग कर दिया गया, फिर इसे नाक की कमी को भरने के लिए जोड़ा गया। बी. तीसरे चरण में, टैग्लियाकोज़ी फ्लैप को 6 सप्ताह बाद अलग कर दिया गया ताकि नाक का अंतिम आकार प्राप्त किया जा सके।
1793 ईस्वी
‘द मद्रास गजेट’ ने पुणे, भारत में इस प्रक्रिया को देखने के बाद भारतीय माथे की तकनीक प्रकाशित की। एक साल बाद, उसी तकनीक को लंदन के ‘द जेंटलमैन’स मैगज़ीन’ में ब्रिटिश उत्कीर्णकार बराक लॉन्गमेट (‘बी.एल.’) द्वारा प्रकाशित किया गया, जब वह भारत की यात्रा कर रहे थे। उन्होंने एक बैलगाड़ी चलाने वाले, जिसका नाम कोवासजी था, पर इस तरह के पुनर्निर्माण को देखा था। इस प्रसिद्ध पत्र ने अंग्रेजी सर्जन जोसेफ कार्प्यू (1764–1846) को नाक के पुनर्निर्माण की भारतीय विधि का अभ्यास करने के लिए प्रेरित किया, पहले शवों पर और बाद में ब्रिटिश सेना के दो अधिकारियों पर।
यह कम लोगों को पता है कि इस प्रसिद्ध पत्र से 100 साल पहले, वेनिस के साहसी निकोलो मानुची (1639-1717) ने पहले ही भारतीय नाक पुनर्निर्माण विधि को देखा और अपनी संस्मरणों में दर्ज किया था, जिसमें उन्होंने 1690 ईस्वी में मुगल साम्राज्य के इतिहास का वर्णन किया था (स्टोरिया डो मोगोर)।
1818 ईस्वी
जर्मन मेथडइसे जर्मन सर्जन कार्ल वॉन ग्राफे ने इस प्रकार बताया था, जिसमें एक डिलेड फ्लैप के बजाय हाथ से लिए गए एक फ्री स्किन ग्राफ्ट का उपयोग किया गया था।
1845 ईस्वी
जर्मन सर्जन जोहान फ्रेडरिक डाइफेनबैक ने ‘ऑपरेटिव चिरर्जी’ में राइनोप्लास्टी का वर्णन किया। उन्होंने बेहतर परिणाम प्राप्त करने के लिए सेकेंडरी रिवीजन का भी वर्णन किया।
1887 ईस्वी
जॉन रो, जो एक अमेरिकी ओटोलरींगोलॉजिस्ट हैं, ने सबसे पहले एस्थेटिक राइनोप्लास्टी तकनीकों का वर्णन किया।
1889 ईस्वी
भारतीय सर्जन त्रिभुवंददास मोतीचंद शाह ने ‘द इंडियन मेडिकल गजेट’ में नाक के पुनर्निर्माण के लिए फोरहेड फ्लैप की अपनी 300 सफल सर्जरीज़ का विवरण प्रकाशित किया। यह उस समय की बात है, जब ब्रिटिश सर्जन जे.सी. कार्प्यू ने अपनी पहली लाइव फोरहेड फ्लैप सर्जरी की थी, उससे एक साल पहले।
1913 ईस्वी
डॉ. हेरोल्ड डेल्फ़ गिलीज़ ने प्रथम विश्व युद्ध के दौरान नाक के पुनर्निर्माण के लिए माथे के फ्लैप की सिफारिश की और अपनी पुस्तक ‘प्लास्टिक सर्जरी ऑफ़ द फेस’ में इसका वर्णन किया।
1946 ईस्वी
काज़ानजियान ने संयुक्त राज्य अमेरिका में मीडियन फोरहेड फ्लैप को लोकप्रिय बनाया। कई लोगों ने इसमें कई बदलाव किए ताकि संकुचन के कारण नाक के बाहरी हिस्से में होने वाली विकृतियों को रोका जा सके। नाक के अंदर की परत और उसके महत्व पर भी ध्यान दिया गया।
1986 ईस्वी
बर्गेट और मेनिक ने पैरामीडियन फोरहेड फ्लैप के साथ नाक के पुनर्निर्माण की कला को और बेहतर बनाया और नाक की परत वाले फ्लैप की अवधारणा को ‘चौथा आयाम’ के रूप में पेश किया। इस विषय पर उनके महत्वपूर्ण लेख हर उत्साही नाक पुनर्निर्माण सर्जन को पढ़ने चाहिए।
कंप्यूटर-एडेड मैन्युफैक्चरिंग (सीएएम) तकनीक अब प्लानिंग में मदद कर रही है और पहले इस्तेमाल किए जाने वाले क्ले मॉडल की जगह ले रही है। बायोइंजीनियर्ड टिशू पर प्रयोग किए जा रहे हैं और यह सुनिश्चित करने के लिए उनका परीक्षण किया जा रहा है कि डोनर साइट पर कम से कम नुकसान हो।
प्रासंगिक क्लिनिकल एनाटॉमी
सबयूनिट्स
नाक की एक जटिल स्थलाकृतिक संरचना होती है, जिसे कंटूर लाइनों और त्वचा के प्रकार के आधार पर आसानी से 9 उप-इकाइयों में विभाजित किया जा सकता है। सौंदर्यपूर्ण नाक की उप-इकाइयों को पहली बार 1957 में गोंजालेस-उलोआ द्वारा दर्शाया गया था, लेकिन नाक के पुनर्निर्माण के लिए 'उप-इकाई सिद्धांत' को पहली बार 1985 में बर्गेट और मेनिक द्वारा वर्णित किया गया था।5 इसकी उप-इकाइयों को तीन युग्मित और तीन अयुग्मित संरचनाओं में विभाजित किया गया है। अयुग्मित उप-इकाइयों में डर्सम, कॉलमला और नाक का सिरा शामिल हैं। नाक की पार्श्व दीवार, नरम त्रिकोण और आला, युग्मित उप-इकाइयों का निर्माण करते हैं। 9 सौंदर्यपूर्ण नाक की उप-इकाइयों को चित्र 3 में दिखाया गया है।
नेज़ल रिकंस्ट्रक्शन का भविष्य।
आजकल, कंप्यूटर-एडेड डिज़ाइन (सीएडी) के साथ तीन-आयामी (3डी) पुनर्निर्माण मॉडल का उपयोग किया जाता है।
चित्र 3:नाक के नौ स्थलाकृतिक सौंदर्य संबंधी उपभाग नाक की आकृति रेखाओं और त्वचा क्षेत्रों पर आधारित होते हैं।
स्किन ज़ोन
त्वचा की गुणवत्ता और बनावट का उपयोग नाक की सतह के तीन अलग-अलग क्षेत्रों का वर्णन करने के लिए किया जा सकता है। यह पुनर्निर्माण की योजना बनाने में उपयोगी है क्योंकि त्वचा की लचीलापन स्थानीय फ्लैप्स के डिज़ाइन में एक निर्णायक कारक है। चित्र 4 नाक के तीन त्वचा क्षेत्रों को दर्शाता है और तालिका 1 त्वचा के प्रकार और उनकी प्रासंगिकता के आधार पर तीन क्षेत्रों का वर्णन करती है।
चित्र 4:नाक के तीन स्किन ज़ोन, जो मोटाई और स्किन की लचीलापन के आधार पर निर्धारित किए जाते हैं।
| ज़ोन के अनुसार विवरण |
|---|
| ज़ोन 1 — डोरसम और साइडवॉल |
| आसानी से पकड़ी जा सकने वाली, मुलायम त्वचा। |
| फुल थिकनेस स्किन ग्राफ्ट या सिंगल लोब फ्लैप प्रभावी हो सकते हैं। |
| ज़ोन 2 — टिप एंड आला |
| गाढ़ी, तैलीय और लचीली न होने वाली त्वचा। |
| आमतौर पर, इसके लिए दो लोब या जटिल डिज़ाइन वाले लोकल फ्लैप की आवश्यकता होती है। |
| ज़ोन 3 — कॉलमला और सॉफ्ट ट्रायएंगल्स |
| पतली लेकिन लचीली नहीं होने वाली त्वचा। |
| इसे फिर से बनाना मुश्किल है। |
| अग्र भाग के हेलिकल रिम से छोटे स्थानीय फ्लैप या कंपोजिट ग्राफ्ट का उपयोग करके, या टिप को एक सबयूनिट के रूप में पुनर्निर्माण करके, इसे कमजोर होने से बचाएं। |
टेबल 1:नाक के तीन स्किन ज़ोन की विशेषताएं और उनका महत्व।
इसलिए, पुनर्निर्माण का चुनाव उस ऊतक की प्रकृति पर निर्भर करता है जिसे बदलना है। संरचनात्मक समर्थन ऊपर की ओर बोन और नीचे की ओर कार्टिलेज द्वारा प्रदान किया जाता है। ऊपरी पार्श्व भाग को नासल बोन और मैक्सिला की फ्रंटल प्रक्रिया द्वारा सहारा दिया जाता है, जिसके बाद नीचे की ओर ऊपरी और निचला पार्श्व कार्टिलेज होता है। मध्य रेखा को एक बोनी और कार्टिलाजिनस सेप्टम द्वारा सहारा दिया जाता है, जो एथमॉइड और वोमर की लंबवत प्लेट से मिलकर बना होता है, और चतुर्भुज कार्टिलेज, क्रमशः। एला और टिप को निचले पार्श्व कार्टिलेज द्वारा सहारा दिया जाता है, जो मध्य और पार्श्व जेनु पर दो बार अपने आप पर मुड़े होते हैं, जिससे यह पार्श्व, मध्य और मध्य क्रूस में विभाजित हो जाता है। अस्तर म्यूकोसा से बना होता है।
नाक में रक्त और नसों की आपूर्ति
रक्त की आपूर्ति और इसकी शारीरिक संरचना संभावित डोनर साइटों की पहचान करने में मदद करती है, जिनका उपयोग स्थानीय फ्लैप बनाने के लिए किया जाता है ताकि नाक की विभिन्न कमियों को ठीक किया जा सके। बाहरी नाक के लिए शिरापरक जल निकासी मुख्य रूप से पूर्वकाल चेहरे और नेत्र संबंधी नसों के माध्यम से होती है। सेप्टम में रक्त वाहिकाओं का एक समृद्ध जाल होता है, जो नेत्र संबंधी धमनी (पूर्वकाल और पश्च एथमॉइडल धमनियां), मैक्सिलरी धमनी (स्फेनोपैलेटाइन शाखाएं), और चेहरे की धमनी (श्रेष्ठ लैबियल धमनी) की शाखाओं से बनता है। नाक की धमनी आपूर्ति को चित्र 5 में दर्शाया गया है।
चित्र 5:नाक में धमनियों द्वारा रक्त की आपूर्ति
नाक की नसों की आपूर्ति ओफ्थैल्मिक नर्व की नेसोसिलियरी और इंफ्राट्रोक्लीयर शाखाओं और मैक्सिलरी नर्व की इंफ्राऑर्बिटल शाखाओं के माध्यम से होती है। सेप्टम को ओफ्थैल्मिक नर्व की नेसोसिलियरी शाखा, मैक्सिलरी नर्व की एल्वेओलर शाखा, टेरिगोइड कैनाल की नर्व और स्पहेनोपलेटाइन गैन्ग्लियन की नेसोपलेटाइन, एंटीरियर पलेटाइन और नेसल शाखाओं द्वारा नियंत्रित किया जाता है।
नेज़ल रिकंस्ट्रक्शन के लिए चरणबद्ध दृष्टिकोण
जब किसी जटिल 3डी चेहरे की संरचना, जैसे कि नाक, के पुनर्निर्माण की बात आती है, तो एक तार्किक योजना प्रक्रिया का उपयोग करना सबसे अच्छा होता है, जैसा कि टेबल 2 में दर्शाया गया है। पूरी प्रक्रिया को चार आवश्यक चरणों में सरल बनाया गया है:
पहला कदम:
नाक की 3डी संरचना में मौजूद दोष को समझें और त्वचा, कंकाल संरचना और म्यूकोसल लाइनिंग जैसी गायब परतों को ध्यान में रखें। यह महत्वपूर्ण है क्योंकि अक्सर पुनर्निर्माण के लिए विभिन्न तरीकों का उपयोग करना पड़ता है।
चरण 2:
दोष को गायब हुए सबयूनिट्स के संदर्भ में दर्शाएं। सबयूनिट्स का पहले वर्णन और चित्रण किया गया है। बर्गेट और मेनिक द्वारा प्रस्तावित सबयूनिट सिद्धांत के अनुसार, 50% से अधिक सबयूनिट गायब होने वाले दोषों के लिए, यह सलाह दी गई थी कि पूरे सबयूनिट को बदलकर आंशिक दोष को एक पूर्ण सबयूनिट दोष में परिवर्तित किया जाए, बशर्ते कि पुनर्निर्माण की एक उपयुक्त विधि उपलब्ध हो।5 यह हमेशा उचित नहीं होता है कि इस सबयूनिट पुनर्निर्माण के सिद्धांत को पूरी तरह से लागू किया जाए, और कई मामलों में अधिकतम मूल त्वचा को संरक्षित करना उचित हो सकता है। शास्त्रीय सबयूनिट सिद्धांत के अपवादों में बुजुर्ग (इसे सरल रखने के लिए), बच्चे (अतिरिक्त ढीली त्वचा की कमी के कारण), बहुत बड़े दोष (उपलब्ध ऊतकों की कमी के कारण), और चिकित्सकीय रूप से अनुपयुक्त पेशेंट्स (सर्जरी को छोटा और सरल रखने के लिए) शामिल हो सकते हैं। सर्जन को इनमें से किसी भी दिशानिर्देश के साथ एक निश्चित दृष्टिकोण का उपयोग नहीं करना चाहिए, बल्कि व्यक्तिगत ज्ञान और अनुभव के आधार पर सबसे उपयुक्त दृष्टिकोण को अनुकूलित करने के लिए अपने निर्णय का उपयोग करना चाहिए। उन्हें फ्लैप के आकार और मोटाई में क्रमिक सुधार करने में भी संकोच नहीं करना चाहिए, क्योंकि इस क्षेत्र की उत्कृष्ट रक्त वाहिकाएं बार-बार फ्लैप को ऊपर उठाने और पतला करने की अनुमति देती हैं। पूरे सबयूनिट को त्याग किए बिना नाक के आकार को बहाल करने से अच्छे परिणाम मिल सकते हैं, और बाद में डर्मैब्रेशन और फ्रैक्शनल लेजर के साथ किए गए निशान उपचार से आकार को बहाल करने और निशान रेखाओं को मिलाने में और मदद मिल सकती है।6
चरण 3:
नाक के पुनर्निर्माण का समय बहुत महत्वपूर्ण होता है और यह स्थानीय बीमारी पर नियंत्रण रखने पर निर्भर करता है। पुनर्निर्माण इस प्रकार होना चाहिए कि नाक का आकार सामान्य रहे और निशान की रेखाएं अच्छी तरह से मिल जाएं।
- अगर घाव में संक्रमण या कोई बीमारी (जैसे कि कैंसर) नहीं है, तो तुरंत इलाज करवाएं।
- संक्रमण, जानवर या इंसान के काटने, कैंसर की सर्जरी के दौरान ऊतकों का पूरी तरह से न निकल पाना, या खराब स्वास्थ्य स्थिति जैसे मामलों में देरी हो सकती है।
चरण 4:
अंतिम चरण क्रियान्वयन चरण है, जिसमें नाक को फिर से बनाने के लिए सबसे उपयुक्त तकनीकों का चयन, पहले तीन चरणों में एकत्र की गई जानकारी के आधार पर तार्किक रूप से किया जाएगा।7,8 संभावित फ्लैप्स के लिए स्थानीय रूप से उपलब्ध साइटों का मूल्यांकन करें और अच्छी तरह से मेल खाने वाले आस-पास के ऊतकों की उपलब्धता के आधार पर उपयुक्त डोनर साइट चुनें। कभी-कभी पुराने निशान की उपस्थिति के कारण पहले की सर्जरी या चोट के कारण माथे के फ्लैप को नहीं उठाया जा सकता है। 1.5 सेमी से कम के छोटे दोषों के लिए, आमतौर पर केवल स्थानीय नाक की त्वचा के फ्लैप का उपयोग किया जाता है। विभिन्न परतों जैसे कि अस्तर, उपास्थि या हड्डी के ढांचे और बाहरी त्वचा के दोष के पुनर्निर्माण में कई तकनीकों का संयोजन शामिल हो सकता है, जो शामिल सबयूनिट पर निर्भर करता है। 1.5 सेमी से कम का दोष, जिसमें उपास्थि की कमी नहीं है, को छोटा माना जाता है। जब भी संभव हो, नाक के पुनर्निर्माण के लिए ऑटोलागस सामग्री सबसे अच्छी होती है, क्योंकि कृत्रिम प्रत्यारोपण और एलोग्राफ्ट में संक्रमण का खतरा अधिक होता है।
पेडिकल विभाजन का दूसरा चरण है, लेकिन यदि इंडोसायनिन ग्रीन एंजियोग्राफी से यह पुष्टि की जा सकती है कि डिस्टल फ्लैप में अच्छी रक्त वाहिकाएं हैं, तो इस अवधि को 2 सप्ताह तक कम किया जा सकता है, जबकि एक हल्के वैस्कुलर क्लैंप या रबर टूर्निकेट का उपयोग करके अस्थायी रूप से पेडिकल को बंद किया जाता है (चित्र 10ए और बी)।
8. (ए) फ्लैप के दोबारा सिकुड़ने की स्थिति एक प्रतिकूल परिणाम है जो विस्तारित माथे के फ्लैप के साथ देखा जाता है। इसका उपयोग मुख्य रूप से तब किया जाता है जब त्वचा की कमी बहुत बड़ी हो और डोनर का माथा छोटा हो। इससे लाइनिंग में संकुचन होता है। विस्तारित फ्लैप तब बेहतर होते हैं जब नाक की लाइनिंग के पुनर्निर्माण की आवश्यकता नहीं होती है। कैप्सूल को आमतौर पर स्थानांतरण के दौरान हटा दिया जाता है। फ्लैप की त्वचा के संकुचन को सीमित करने के लिए पहले चरण में कंकाल समर्थन भी हमेशा डाला जाता है।
9. (डी) जूरी फ्लैप एक टेम्पोरल स्कैल्प फ्लैप है जो टेम्पोरल आर्टरी शाखाओं पर आधारित होता है, और इसका उपयोग मुख्य रूप से पुरुषों में होने वाले बालों के झड़ने के इलाज के लिए किया जाता है। अन्य विकल्प माथे के फ्लैप में किए गए बदलाव हैं। स्कैल्पिंग फ्लैप में माथे के किनारे पर एक स्किन पैडल बनाया जाता है। इसका उपयोग नाक के बड़े दोषों को ठीक करने के लिए किया जा सकता है। इसके लिए एक बाइकोरोनल चीरा (incision) की आवश्यकता होती है और यह माथे पर एक बड़ा सेकेंडरी स्कैल्प डिफेक्ट छोड़ जाता है, जिसे स्किन ग्राफ्ट से ठीक किया जाता है। वाशियो फ्लैप पोस्ट ऑरिकुलर और मास्टॉइड स्किन का उपयोग करता है, जो माथे और टेम्पोरल क्षेत्र पर आधारित होता है, और इसे सुपरफिशियल टेम्पोरल आर्टरी और रेट्रोऑरिकुलर आर्टरी द्वारा रक्त की आपूर्ति की जाती है। गुल विंग फ्लैप को मिलार्ड ने एक मीडियन फोरहेड फ्लैप का उपयोग करके डिज़ाइन किया था। इसका उपयोग कोलुमेला के पुनर्निर्माण के लिए किया जाता है।
10. (बी) बर्गेट और मेनिक द्वारा वर्णित अनुसार, त्रि-आयामी योजना में एक फॉइल या खाली स्यूचर पैकेट को कॉन्फ़िगरेशन के स्रोत के रूप में उपयोग किया जाता है।