व्हाट्सऐप करें (24/7)
+91 926 888 0303 (24/7)
पृष्ठभूमि:एनेस्थीशिया मैनेजमेंट, एनेस्थीशिया से पहले की जांच से शुरू होता है और पूरी पेरिऑपरेटिव ट्रीटमेंट के दौरान जारी रहता है। इसमें न केवल सर्जरी के लिए उपयुक्त एनेस्थीशिया के प्रकार का निर्धारण करना शामिल है, बल्कि पेशेंट की विभिन्न असामान्यताओं और कोमोरबिडिटीज, उनकी गंभीरता, प्रगति और चल रहे ट्रीटमेंट को भी ध्यान में रखना शामिल है। यह एक महत्वपूर्ण चुनौती है और हर मामले में अलग-अलग होती है।
चुनौतियों में कार्डियक परिवर्तनों के कारण होने वाला हेमोडायनामिक तनाव, श्वसन संबंधी परिवर्तन, रीनल इम्पेयरमेंट या अन्य सिस्टेमिक असामान्यताएं शामिल हो सकती हैं।
सर्जन की ज़रूरतों पर भी ध्यान देना चाहिए। उदाहरण के लिए, सर्जन को ऑपरेशन के क्षेत्र में आराम की आवश्यकता हो सकती है, या इसके विपरीत, वे नसों की अखंडता की निगरानी के लिए किसी भी आरामदेह दवा का उपयोग न करने का अनुरोध कर सकते हैं। सर्जिकल ज़रूरतों से संबंधित, जैसे कि ऑपरेशन के दौरान दृश्यता, पेशेंट की स्थिति, या इंट्राऑपरेटिव निगरानी, अतिरिक्त चुनौतियाँ पैदा कर सकती हैं—उदाहरण के लिए, फाइबरऑप्टिक इंटुबैशन, एक लंग एनेस्थीसिया, प्रोन स्थिति में आंखों की चोट को रोकना, अत्यधिक ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में ऑप्टिक नर्व को नुकसान या सेरेब्रल एडिमा से बचना, साथ ही हाइपोथर्मिया को रोकना या आवश्यकता पड़ने पर इसे प्रेरित करना।
ड्रग इंटरेक्शन और एक साथ किए जा रहे ट्रीटमेंट के प्रभावों का भी सावधानीपूर्वक मूल्यांकन किया जाना चाहिए, ताकि सुरक्षित एनेस्थीसिया प्रदान किया जा सके। सभी कारकों का अनुमान लगाया जाना चाहिए, उनकी योजना बनाई जानी चाहिए और उन्हें व्यवस्थित रूप से लागू किया जाना चाहिए ताकि सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त किया जा सके। इस पेपर में, हम सात चुनौतीपूर्ण केस प्रस्तुत करते हैं, जिनमें से प्रत्येक के लिए व्यक्तिगत एनेस्थेटिक मैनेजमेंट की आवश्यकता होती है।
केस रिपोर्ट – 1
एक किडनी ट्रांसप्लांट कराने वाले पेशेंट में, जिसमें एक इंड्वेलिंग हीमोडायलिसिस कैथेटर लगा हुआ था, इंट्राऑपरेटिव रूप से सुपीरियर वेना कावा सिंड्रोम (एसवीसीएस) के लक्षण दिखाई दिए।
परिचय
एसवीसीएस तब होता है जब ऊपरी शरीर से हार्ट तक वेनस रिटर्न में रुकावट आती है, जो आमतौर पर बाहरी दबाव या इंट्रा-ल्यूमिनल थ्रोम्बोसिस के कारण होता है। यह सबसे अधिक बार ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा, लिम्फोमा जैसी बीमारियों या लंबे समय तक कीमोथेरेपी से जुड़ा होता है।1,2 हालांकि, लंबे समय तक डायलिसिस के लिए सेंट्रल वेनस कैथेटर (सीवीसी) के बढ़ते उपयोग के साथ, कैथेटर-प्रेरित थ्रोम्बोसिस जैसे गैर-घातक कारण अधिक आम हो गए हैं।3-5 एसवीसीएस में चेहरे और ऊपरी अंगों में सूजन, सांस लेने में तकलीफ और गर्दन की नसों में सूजन जैसे लक्षण दिखाई देते हैं।6,7 इसके एनेस्थेटिक निहितार्थ बहुत गंभीर होते हैं, खासकर जब एसवीसीएस का निदान इंट्राऑपरेटिव रूप से पहली बार किया जाता है, क्योंकि इससे वायुमार्ग में रुकावट, कार्डियोवैस्कुलर कोलैप्स या सेरेब्रल हाइपोपरफ्यूजन हो सकता है।7 यह केस रिपोर्ट 45 वर्षीय महिला में एसवीसीएस के इंट्राऑपरेटिव निदान और प्रबंधन का वर्णन करती है, जिस पर लिविंग-डोनर रीनल ट्रांसप्लांट किया जा रहा था।
केस डिस्कशन
45 साल की एक महिला, जिसे एक साल से राइट सबक्लेवियन परमैकाथ के ज़रिए मेंटेनेंस हीमोडायलिसिस पर रखा गया था, और जिसे एंड-स्टेज रीनल डिज़ीज़ (ईएसआरडी) था, उसकी लिविंग-डोनर रीनल ट्रांसप्लांट की योजना बनाई गई थी। उसके मेडिकल इतिहास में हाई ब्लड प्रेशर, हाइपोथायरायडिज्म, क्रॉनिक किडनी डिज़ीज़ के कारण एनीमिया और प्रोविडेंसिया रेटगेरी के कारण इंफेक्टिव एंडोकार्डिटिस का एक पिछला एपिसोड शामिल था।
पॉजिटिव क्रॉसमैच के कारण, पेशेंट को रिटुक्सीमैब थेरेपी दी गई और सर्जरी से एक सप्ताह पहले प्लाज्माफेरेसिस कराया गया। प्लाज्माफेरेसिस के बाद, उनमें हाइपोकैल्सीमिया और हाइपोकैलीमिया विकसित हुआ, दोनों को ठीक किया गया। सर्जरी से एक दिन पहले उनका रूटीन डायलिसिस किया गया। प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन में स्थिर वाइटल्स (हार्ट रेट [HR]: 78 बीट्स प्रति मिनट [bpm], ब्लड प्रेशर [BP]: 100/60 mmHg, SpO2: 98%), सामान्य एयरवे असेसमेंट और ऑस्कल्टेशन पर स्पष्ट लंग फील्ड्स पाए गए। कंप्लीट ब्लड काउंट (CBC), किडनी फंक्शन टेस्ट (KFT), लिवर फंक्शन टेस्ट (LFT), प्रोथ्रोम्बिन टाइम (PT), एक्टिवेटेड पार्शियल थ्रोम्बोप्लास्टिन टाइम (APTT), इंटरनेशनल नॉर्मलाइज्ड रेशियो (INR), थायरॉयड फंक्शन टेस्ट (TFT), इलेक्ट्रोकार्डियोग्राम (ECG) और चेस्ट एक्स-रे (CXR) सहित जांचों के परिणाम सामान्य सीमा के भीतर थे।
ऑपरेशन से पहले, पेशेंट को इंट्रावेनस (आईवी) रेनाइटिडिन, मेटोक्लोप्रामाइड और मिथाइलप्रेडनिसोलोन देकर प्रीमेडिकेट किया गया। आईवी फेंटानिल (100 µg), प्रोपोफोल (100 mg) और सिसाट्राक्यूरियम (10 mg) से एनेस्थीसिया दिया गया। एक 7.0-मिमी कफ वाला एंडोट्रैकियल ट्यूब (ईटीटी) डाला गया, और द्विपक्षीय समान वायु प्रवेश के साथ इसकी सही स्थिति की पुष्टि की गई। इंट्राऑपरेटिव रूप से, रक्तचाप और सेंट्रल वेनस प्रेशर (सीवीपी) मापने के लिए बाएं रेडियल धमनी कैनुलेशन का उपयोग करके इनवेसिव हेमोडायनामिक मॉनिटरिंग शुरू की गई, जिसके लिए पहले से मौजूद दाएं सबक्लेवियन परमाकाथ का उपयोग किया गया। साथ ही, तरल पदार्थ की स्थिति का मूल्यांकन करने के लिए एक एब्डोमिनल अल्ट्रासाउंड किया गया; अवर वेना कावा (आईवीसी) का व्यास 1.5 सेमी मापा गया, और रुक-रुक कर पॉजिटिव प्रेशर वेंटिलेशन (आईपीपीवी) के दौरान 50% से अधिक संकुचन देखा गया, जो कार्यात्मक हाइपोवोलेमिया के अनुरूप था।
शुरुआत में, सेंट्रल वेनस प्रेशर (सीवीपी) 10–14 सेमी एच2ओ के बीच बनाए रखा गया था। हालांकि, अगले दो घंटों में, केवल 200 मिलीलीटर इंट्रावेनस फ्लूइड देने के बाद, सीवीपी धीरे-धीरे बढ़कर 35–45 सेमी एच2ओ हो गया। इसके साथ ही गंभीर हाइपोटेंशन भी हुआ, जो आगे के फ्लूइड रिससिटेशन के प्रति अनुत्तरदायी था, और साथ ही चेहरे और ऊपरी अंगों में अचानक सूजन भी आ गई। इंट्राऑपरेटिव ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी (टीईई) में पाया गया कि राइट एट्रियल फिलिंग में कमी है, एक थ्रोम्बस के साथ एसवीसी (सुपीरियर वेना कावा) का फैलाव है, और लेफ्ट वेंट्रिकल खाली है, जिससे एसवीसीएस (सुपीरियर वेना कावा सिंड्रोम) का निदान पुष्ट हुआ।
चित्र 1ए-डी:एक किडनी ट्रांसप्लांट प्राप्त करने वाले पेशेंट में सुपीरियर वेना कावा सिंड्रोम (एसवीसीएस) के क्लिनिकल और इंट्राऑपरेटिव निष्कर्ष: ए. सर्जरी से पहले की स्थिति, जिसमें कोई महत्वपूर्ण सूजन नहीं है, बी. सर्जरी के दौरान चेहरे पर सूजन, जो शिरापरक भीड़ का संकेत देती है, सी. ब्रोंकोस्कोपिक इमेज, जो ऊपरी शरीर की शिराओं में रुकावट के कारण एडिमाटस एयरवे दिखाती है, डी. इंट्राऑपरेटिव ट्रांसोसोफेगल इकोकार्डियोग्राफी (टीईई) जो इंट्राल्मिनल थ्रोम्बस के साथ एक विस्तारित सुपीरियर वेना कावा (एसवीसी) दिखाती है।
प्रमुख एनेस्थेटिक चुनौतियों में एयरवे में सूजन और रुकावट का खतरा, हीमोडायनामिक अस्थिरता, सेंट्रल वेनस एक्सेस में कठिनाई, रीनल परफ्यूजन का संरक्षण, और सेरेब्रल और पल्मोनरी जटिलताओं की संभावना शामिल थी।
प्रबंधन
पेशेंट को सिर ऊपर की ओर करके लिटाया गया ताकि वेनस कंजेशन को कम किया जा सके। इनवेसिव आर्टेरियल ब्लड प्रेशर (आईबीपी) और सीवीपी मॉनिटरिंग का उपयोग थेरेपी को निर्देशित करने के लिए किया गया। फेमोरल वेन कैनुलेशन किया गया ताकि ऊपरी अंगों की लाइनों के माध्यम से अप्रत्याशित परिसंचरण समय से बचा जा सके। हीमोडायनामिक अस्थिरता को सावधानीपूर्वक तरल पदार्थ देने और नॉरएपिनेफ्रीन इन्फ्यूजन के साथ प्रबंधित किया गया। एयरवे एडिमा को कम करने के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स दिए गए। वेंटिलेशन को कम टाइडल वॉल्यूम और उच्च अंश की प्रेरित ऑक्सीजन (FiO2) का उपयोग करके प्रबंधित किया गया ताकि इंट्रैथोरेसिक दबाव को कम किया जा सके और ऑक्सीजनकरण को अनुकूलित किया जा सके। पोस्टऑपरेटिव इमेजिंग और वैस्कुलर टीम की समीक्षा से एसवीसीएस की पुष्टि हुई, जो कि इंड्वेलिंग कैथेटर से जुड़े थ्रोम्बोटिक ऑक्लूजन के कारण था। दाएं सबक्लेवियन परमाकैथ को हटा दिया गया, और पेशेंट को एंटीकोगुलेशन थेरेपी शुरू की गई। मूत्र उत्पादन और गुर्दे के कार्य में धीरे-धीरे सुधार देखा गया।
निष्कर्ष
यह केस किडनी ट्रांसप्लांट कराने वाले पेशेंट में कैथेटर से जुड़े एसवीसीएस (SVCS) की शुरुआती पहचान और सर्जरी के दौरान तुरंत प्रबंधन के महत्व को दर्शाता है। हालांकि, सर्जरी से पहले पेशेंट में कोई लक्षण नहीं थे, लेकिन जनरल एनेस्थीसिया और पॉजिटिव प्रेशर वेंटिलेशन के कारण एक छिपी हुई वेनस रुकावट सामने आ गई, जिससे अचानक हीमोडायनामिक कोलैप्स और एयरवे में दिक्कत हुई। इससे यह पता चलता है कि सेंट्रल वेनस थ्रोम्बोसिस तब तक क्लिनिकली शांत रह सकता है, जब तक कि सर्जरी के दौरान होने वाले शारीरिक बदलावों के कारण अचानक स्थिति बिगड़ नहीं जाती।
केस रिपोर्ट – 2
एक बड़े वेंट्रिकुलर सेप्टल डिफेक्ट (वीएसडी) और पल्मोनरी हाइपरटेंशन वाले पेशेंट में, आपातकालीन लोअर सेगमेंट सीज़ेरियन सेक्शन (एलएससीएस) के दौरान एनेस्थेटिक चुनौतियाँ।
परिचय
एक बड़े वीएसडी (VSD) और पल्मोनरी हाइपरटेंशन (पल्मोनरी हाइपरटेंशन) वाली गर्भवती महिलाओं में एनेस्थीसिया प्रबंधन (Anaesthesia management) कई चुनौतियों से भरा होता है (विश्व स्वास्थ्य संगठन [डब्ल्यूएचओ] जोखिम वर्ग IV हृदय रोग)।1,2 ये पेशेंट्स कार्डियोसर्कुलेटरी परिवर्तनों के कारण हेमोडायनामिक तनाव के जोखिम में होते हैं, जिससे मातृ रुग्णता और मृत्यु दर में योगदान होता है।1-3 प्रभावी प्रबंधन में अंतर्निहित बीमारी के प्रकार, गंभीरता और प्रगति की समझ शामिल होती है। हम एक पूर्णकालिक प्राइमिग्रैविडा (primigravida) के मामले की रिपोर्ट करते हैं, जिसमें पहले से पता नहीं चला एक बड़ा वीएसडी (VSD) था, जिसकी जनरल एनेस्थीसिया (GA) के तहत आपातकालीन एलएससीएस (LSCS) किया गया, जिसके परिणामस्वरूप सफल मातृ और नवजात परिणाम प्राप्त हुए।
केस डिस्कशन
31 साल की एक गर्भवती महिला, जो पहली बार गर्भवती है, 36 सप्ताह के गर्भकाल में सांस लेने में तकलीफ और सक्रिय प्रसव के साथ इमरजेंसी डिपार्टमेंट में आई। उसे दो महीने से लगातार परिश्रम करने पर सांस लेने में तकलीफ हो रही थी (न्यूयॉर्क हार्ट एसोसिएशन [एनवाईएचए] III), जिसकी जांच नहीं की गई थी।
प्रीऑपरेटिव प्री-एनेस्थीसिया चेक-अप (पीएसी) में एक पैंसिस्टोलिक मर्मर पाया गया, जो कार्डियक एपिक्स पर सबसे अच्छी तरह से सुना जा सकता था। उनके महत्वपूर्ण संकेत इस प्रकार दर्ज किए गए: एचआर 107 बीपीएम, बीपी 138/92 एमएमएचजी, कमरे की हवा में स्पओ 97%, और श्वसन दर 54 प्रति मिनट। नियमित प्रयोगशाला जांच सामान्य सीमा के भीतर थी। ईसीजी में राइट बंडल ब्रांच ब्लॉक (आरबीबीबी) के साथ राइट वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी दिखाई दी। बेडसाइड 2डी इकोकार्डियोग्राफी (चित्र 2) में 2.2 सेमी मापने वाला एक बड़ा पेरिमembrानस वीएसडी, बाएं से दाएं शंट, लेफ्ट वेंट्रिकुलर इजेक्शन फ्रैक्शन (एलवीईएफ) 50%–55%, पल्मोनरी वाल्व का मोटा होना, 140 एमएमएचजी का पीक ग्रेडिएंट, मध्यम ट्राइकसपिड रिगर्जिटेशन (टीआर), और बाईवेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी दिखाई दिया। उच्च जोखिम वाली सहमति प्राप्त की गई (अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थेसियोलॉजिस्ट्स [एएसए] क्लास IV ई) और पेशेंट को तत्काल आपातकालीन एलएससीएस के लिए ऑपरेशन थिएटर में स्थानांतरित कर दिया गया।
चित्र 2:2डी इकोकार्डियोग्राफी में पैरास्टर्नल लॉन्ग-एक्सिस व्यू में एक पेरिमembrानस वेंट्रिकुलर सेप्टल डिफेक्ट (वीएसडी) दिखाई दे रहा है, जिसमें सबएओर्टिक क्षेत्र से बाएं वेंट्रिकल से दाएं वेंट्रिकल तक मोज़ेक फ्लो जेट है।
संक्षिप्त रूप:एओ: एओर्टा; एलए: लेफ्ट एट्रियम; एलवी: लेफ्ट वेंट्रिकल; आरवी: राइट वेंट्रिकल; वीएसडी: वेंट्रिकुलर सेप्टल डिफेक्ट।
रैनिटिडिन और मेटोक्लोप्रामाइड को एस्पिरेशन प्रोफिलैक्सिस के लिए तुरंत इंट्रावीनस (IV) के माध्यम से दिया गया। सुपाइन हाइपोटेंशन को रोकने के लिए 15° बाएं तरफ झुकाव बनाए रखा गया। पेशेंट को 100% ऑक्सीजन के साथ तीन मिनट तक प्रीऑक्सीजनेट किया गया, जिसके बाद एटोमिडेट 16 मिलीग्राम IV और सक्सीनिलकोलाइन 150 मिलीग्राम IV का उपयोग करके रैपिड सीक्वेंस इंडक्शन (RSI) किया गया। पेशेंट को 6.5 मिमी कफ वाले ओरल ईटीटी से इंटुबेट किया गया और वॉल्यूम-कंट्रोल्ड वेंटिलेशन (VCV) पर रखा गया। पल्मोनरी हाइपरटेंशन को प्रबंधित करने के लिए मिल्रिनोन (फॉस्फोडिएस्टेरेस-3 इनहिबिटर), नॉरएपिनेफ्रीन और एपोप्रोस्टेनॉल तैयार रखे गए।
ऑक्सीजन और हवा में न्यूनतम एल्वेओलर कंसंट्रेशन (एमएसी) 1 पर सेवोफ्लुरेन का उपयोग करके एनेस्थीसिया बनाए रखा गया। न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेज के लिए सिसाट्राकुरियम आईवी (8 मिलीग्राम, इंटुबैशन खुराक का 50%) दिया गया। प्रसव के बाद 3 इंटरनेशनल यूनिट (आईयू) ऑक्सीटोसिन का एक बार में इंजेक्शन दिया गया, जिसके बाद 500 मिलीलीटर रिंगर के लैक्टेट (आरएल) में 10 आईयू दिया गया। प्रसव के बाद 120 µg फेंटानिल आईवी और पैरासिटामोल (पीसीएम) 1 ग्राम आईवी भी दिया गया। डायल फ्लो का उपयोग करके इंट्राऑपरेटिव रूप से 60 मिलीलीटर/घंटा की दर से आरएल का इन्फ्यूजन किया गया। सर्जरी के अंत में मूत्र उत्पादन 300 मिलीलीटर था।
2.4 किलोग्राम वज़न के एक जीवित नर शिशु का जन्म जनरल एनेस्थीसिया (जीए) शुरू करने के 8 मिनट के भीतर हुआ। शिशु का एपगार स्कोर 1 मिनट पर 8 और 5 मिनट पर 10 था। एक्सट्यूबैशन से पहले किए गए आर्टेरियल ब्लड गैस (एबीजी) विश्लेषण में कोई महत्वपूर्ण असामान्यता नहीं पाई गई। टैचीकार्डिया को कम करने के लिए एसमोलॉल 10 मिलीग्राम आईवी दिया गया। पेशेंट को सफलतापूर्वक एक्सट्यूबेट किया गया, वह जाग रहा था, मौखिक आदेशों का जवाब दे रहा था, और स्वाभाविक रूप से सांस ले रहा था।
निष्कर्ष
विकासशील देशों में गर्भवती पेशेंट्स में हृदय रोग की दर 3% से 5% तक होती है, जिसमें लगभग 44% प्रभावित महिलाओं में तीसरी तिमाही में पल्मोनरी एडिमा विकसित हो जाती है।1 इस मामले में, पेशेंट गर्भावस्था के अंतिम चरण में एक बड़े पेरीमेम्ब्रेनस वीएसडी (2.2 सेमी2) लेफ्ट-टू-राइट शंट और मध्यम पल्मोनरी हाइपरटेंशन के साथ आई, जिसकी पहले कोई पहचान नहीं की गई थी। ऐसे पेशेंट्स में प्रसव, डिलीवरी और प्रसव के बाद पहले महीने के दौरान मातृ मृत्यु का सबसे अधिक खतरा होता है, जब शिरापरक वापसी कम हो जाती है और दाएं वेंट्रिकुलर भरण में कमी आती है।3 बेहतर वेंट्रिकुलर और एयरवे दबाव नियंत्रण के लिए जीए (सामान्य एनेस्थीसिया) का चयन किया गया।
केस रिपोर्ट – 3
हाइपरट्रॉफिक ऑब्सट्रक्टिव कार्डियोमायोपैथी (एचओसीएम) और हाल ही में हुए लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट इन्फेक्शन (एलआरटीआई) वाले पेशेंट में बाइपोलर हेमीआर्थ्रोप्लास्टी के लिए कंबाइंड स्पाइनल-एपीड्यूरल (सीएसई) एनेस्थीसिया।
परिचय
एचओसीएम मायोकार्डियम का एक आनुवंशिक विकार है, जिससे सर्जरी के दौरान महत्वपूर्ण जोखिम होता है, क्योंकि इसमें डायनामिक लेफ्ट वेंट्रिकुलर आउटफ्लो ट्रैक्ट (एलवीओटी) में रुकावट आती है, खासकर जब यह एक्यूट रेस्पिरेटरी इंफेक्शन से और बढ़ जाती है।1-3 हम एक ऐसे उच्च जोखिम वाले पेशेंट में बाइपोलर हेमीआर्थ्रोप्लास्टी के लिए सीएसई एनेस्थीसिया के सफल उपयोग की रिपोर्ट करते हैं, जिसे एचओसीएम (रेस्टिंग एलवीओटी ग्रेडिएंट 55 mmHg) और हाल ही में एलआरटीआई था। एनेस्थेटिक चुनौतियों में इंट्राऑपरेटिव एलवीओटी रुकावट, डायस्टोलिक डिसफंक्शन, मायोकार्डियल इस्केमिया और एट्रियल अतालता की उच्च दर शामिल है।4
केस डिस्कशन
80 साल की एक महिला, जिसे पहले से टाइप 2 डायबिटीज़ (डीएम), हाई ब्लड प्रेशर (एचटीएन) और कोरोनरी आर्टरी डिजीज (सीएडी) था, वह गिरने के बाद फीमर की गर्दन में फ्रैक्चर के साथ हॉस्पिटल में आई। आर्थोपेडिक मूल्यांकन के बाद, उसके लिए बाइपोलर हेमीआर्थ्रोप्लास्टी करने की योजना बनाई गई। पेशेंट को हाल ही में एलआरटीआई हुआ था, जो भर्ती होने के समय चिकित्सकीय रूप से ठीक हो रहा था। उसे 5 दिनों तक एंटीबायोटिक्स दिए गए थे और 48 घंटों से उसे बुखार नहीं था, और सक्रिय संक्रमण के कोई भी नैदानिक लक्षण नहीं थे।
जांच के दौरान, उनकी हृदय गति 88 बीपीएम, ब्लड प्रेशर 130/80 mmHg थी, और नाक के माध्यम से 2 एल/मिनट की दर से दी जा रही ऑक्सीजन के साथ उनका SpO2 95% था। सर्जरी से पहले किए गए परीक्षणों में सीबीसी, एलएफटी, केएफटी, कार्डियक असेसमेंट और रेस्पिरेटरी इवैल्यूएशन शामिल थे।
एक सीएसई तकनीक को पसंदीदा एनेस्थेटिक दृष्टिकोण के रूप में चुना गया ताकि पेरिऑपरेटिव हेमोडायनामिक स्थिरता को अनुकूलित किया जा सके। सीएसई के लिए पोजीशनिंग के कारण होने वाली दर्दनाक प्रतिक्रिया को कम करने के लिए एक फेमोरल नर्व ब्लॉक किया गया। टाइट्रेटेड पोस्टऑपरेटिव एनाल्जेसिया और नियंत्रित सिम्पेथेक्टॉमी की अनुमति देने के लिए एक एपिड्यूरल कैथेटर डाला गया, जिससे हेमोडायनामिक स्थिरता और बढ़ गई। फेनिलेफ्राइन को चयनात्मक रूप से प्रशासित किया गया ताकि मायोकार्डियल संकुचन को बढ़ाए बिना सिस्टमिक वैस्कुलर रेजिस्टेंस (एसवीआर) को बनाए रखा जा सके, जिससे डायनेमिक एलवीओटी ऑब्सट्रक्शन का खतरा कम हो सके (चित्र 3)।
पेशेंट को व्यापक पोस्टऑपरेटिव ट्रीटमेंट दिया गया, जिसमें दर्द निवारण और श्वसन सहायता पर ध्यान केंद्रित किया गया। 0.125% ब्यूपिवैकेन का उपयोग करके लगातार एपिड्यूरल एनाल्जेसिया बनाए रखा गया, और 25 µg/घंटे की दर से ट्रांसडर्मल फेंटानिल पैच का उपयोग करके दर्द को पर्याप्त रूप से नियंत्रित किया गया। इस मल्टीमॉडल एनाल्जेसिक दृष्टिकोण से सर्जिकल दर्द को प्रभावी ढंग से प्रबंधित किया गया, साथ ही सिस्टेमिक ओपिओइड की आवश्यकता को भी कम किया गया।
चित्र 3 ए-बी:इकोकार्डियोग्राफिक दृश्य। ए. बाएँ वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी (एलवीएच) जिसमें संकरा चैंबर (हरा तीर) है, बी. आंशिक बाएँ वेंट्रिकुलर आउटफ्लो ट्रैक्ट (एलवीओटी) में रुकावट के साथ अनियमित सेप्टल हाइपरट्रॉफी (नीली रेखा), सिस्टोलिक एंटीरियर मोशन (एसएएम) जो एलवीओटी का कारण बनता है (हरा तीर), और धब्बेदार या दानेदार मायोकार्डियल उपस्थिति (लाल तीर)।
निष्कर्ष
एचওসিएम जटिल पैथोफिजियोलॉजी, गतिशील एलवीओटी ऑब्स्ट्रक्शन, डायस्टोलिक डिसफंक्शन, मायोकार्डियल इस्केमिया और एरिथ्मोजेनिक पोटेंशियल के कारण महत्वपूर्ण एनेस्थेटिक चुनौतियां प्रस्तुत करता है। यह केस एचওসিएम और सिस्टोलिक एंटीरियर मोशन (एसएएम) वाले पेशेंट्स में गैर-कार्डियक सर्जरी से गुजरने के लिए व्यापक एनेस्थेटिक प्लानिंग के महत्वपूर्ण महत्व को दर्शाता है। ऐसे जटिल मामलों में सीएसई एनेस्थीसिया एक इष्टतम दृष्टिकोण का प्रतिनिधित्व करता है, जो हेमोडायनामिक स्थिरता बनाए रखने के दोहरे लाभ प्रदान करता है, साथ ही एलआरटीआई वाले पेशेंट में जीए से जुड़े श्वसन जोखिमों को कम करता है।
केस रिपोर्ट – 4
फीमर की ओपन रिडक्शन और इंटरनल फिक्सेशन (ओआरआईएफ) सर्जरी से गुजर रहे रेट सिंड्रोम से पीड़ित बच्चे के लिए एनेस्थीसिया प्रबंधन।
परिचय
रेट सिंड्रोम एक दुर्लभ आनुवंशिक न्यूरोडेवलपमेंटल डिसऑर्डर है, जो पेरियोपरेटिव पीरियड में कई तरह की चुनौतियाँ पैदा कर सकता है, जैसे कि सांस लेने में कठिनाई, दौरे की समस्या, डीएम, एनेस्थेटिक एजेंटों के प्रति संवेदनशीलता, लंबे समय तक QT इंटरवल और अचानक मृत्यु का खतरा।1,2 इस केस रिपोर्ट में 15 साल की एक लड़की में रेट सिंड्रोम के एनेस्थेटिक मैनेजमेंट का वर्णन किया गया है, जिसकी फीमर की ओआरआइएफ सर्जरी निर्धारित थी। इसमें संबंधित अंग प्रणाली की भागीदारी का भी उल्लेख किया गया है और इस पेशेंट समूह के लिए तैयार की गई एनेस्थेटिक रणनीतियों पर चर्चा की गई है।
केस डिस्कशन
30 किलो वजन वाली 15 साल की एक महिला, जिसे रेट सिंड्रोम है, उसकी लेफ्ट फीमर की ओपन रिडक्शन इंटरनल फिक्सेशन (ओआरआईएफ) सर्जरी निर्धारित की गई थी। सर्जरी से एक दिन पहले प्री-ऑपरेटिव असेसमेंट (पीएसी) किया गया, जिसमें उसकी माँ से विस्तृत जानकारी प्राप्त की गई। जन्म के समय का इतिहास बताता है कि उसकी डिलीवरी सामान्य थी और गर्भावस्था के दौरान कोई जटिलता नहीं थी। 24 महीने की उम्र तक, उसने सामान्य विकास संबंधी मोटर कौशल (बिना सहारे के चलना) प्रदर्शित किया, जिसके बाद मोटर और भाषा कौशल में गिरावट आई। 34 महीने की उम्र तक, जेनेटिक परीक्षण से रेट सिंड्रोम की पुष्टि हुई। छह महीने पहले, उसे लंबर स्कोलियोसिस का पता चला था, और फिजियोथेरेपी शुरू की गई, जिसके दौरान उसे लेफ्ट फेमोरल फ्रैक्चर हो गया।
जांच के दौरान, बच्चा पीला दिख रहा था, वह केवल कभी-कभी एक-एक शब्द बोल रहा था, और उसमें लम्बर स्कोलियोसिस था, साथ ही कई अंगों में कॉन्ट्रैक्चर (ऊपरी और निचली दोनों अंगों में) थे। प्रयोगशाला जांच में एनीमिया (हीमोग्लोबिन 7.9 ग्राम/डीएल) पाया गया; अन्य जांच सामान्य थीं। सर्जरी से एक दिन पहले, एक यूनिट पैक्ड रेड ब्लड सेल ट्रांसफ्यूज किया गया।
टारगेट-कंट्रोल्ड इन्फ्यूजन (टीसीआई) का उपयोग करके टोटल इंट्रावीनस एनेस्थीसिया (टीआईवीए) की योजना बनाई गई थी, साथ ही पोस्टऑपरेटिव दर्द से राहत के लिए अल्ट्रासाउंड गाइडेड सुप्राइंग्विनल फासिआ इलियाका ब्लॉक भी किया गया। सर्जरी से पहले, 0.2 मिलीग्राम आईवी ग्लाइकोपीरोलेट और 1 मिलीग्राम आईवी मिडाज़ोलम एक मौजूदा पेरिफेरल लाइन के माध्यम से दिया गया। आईवी फेंटेनाइल 60 μg (2 μg/kg) के साथ जनरल एनेस्थीसिया (जीए) शुरू किया गया, जिसके बाद प्रोपोफोल टीसीआई दिया गया। बिना किसी कठिनाई के बैग-मास्क वेंटिलेशन प्रदान किया गया, जिसके बाद आईवी एट्रैक्यूरियम 15 मिलीग्राम (0.5 मिलीग्राम/किलोग्राम) के साथ न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड किया गया। सी-मैक का उपयोग करके इंटुबैशन किया गया और 5.5 मिमी कफ वाला ईटीटी डाला गया।
फाइब्रिनोलिसिस को रोकने के लिए ट्रैनेक्सैमिक एसिड दिया गया (50 मिलीग्राम/किलोग्राम बोलस, इसके बाद 5 मिलीग्राम/किलोग्राम/घंटा की दर से इन्फ्यूजन)। रखरखाव के लिए क्रिस्टलॉइड्स दिए गए। पेशेंट के शरीर में कई कॉन्ट्रैक्चर होने के कारण, उसे सावधानीपूर्वक सही स्थिति में रखा गया। सर्जरी लगभग 90 मिनट तक चली, जिसमें बहुत कम खून बहा और कोई जटिलता नहीं हुई। इसके बाद उसे पोस्ट-एनेस्थीसिया केयर यूनिट में स्थानांतरित कर दिया गया और बारीकी से निगरानी की गई। वह बिना किसी और जटिलता के तीन दिनों तक हॉस्पिटल में रही और बाद में उसे स्थिर स्थिति में छुट्टी दे दी गई।
निष्कर्ष
रेट सिंड्रोम एक न्यूरोडेवलपमेंटल डिसऑर्डर है जो ब्रेन के ग्रे मैटर को प्रभावित करता है। यह मिथाइल-CpG-बाइंडिंग प्रोटीन 2 (MECP2) जीन में होने वाले म्यूटेशन के कारण होता है, जो एक्स क्रोमोसोम पर स्थित होता है।3 क्योंकि MECP2 जीवित रहने के लिए आवश्यक है, इसलिए यह स्थिति आमतौर पर पुरुषों में जन्म से पहले घातक होती है, जिससे रेट सिंड्रोम मुख्य रूप से महिलाओं में पाया जाने वाला विकार बन जाता है।3
इन पेशेंट्स में एनेस्थीसिया देने के दौरान विशेष ध्यान देना चाहिए, क्योंकि उन्हें सांस लेने में दिक्कत, स्वायत्त तंत्रिका तंत्र में अस्थिरता, दौरे पड़ने का खतरा और एनेस्थेटिक दवाओं के प्रति असामान्य संवेदनशीलता जैसी समस्याएं हो सकती हैं। इस मामले में, सर्जरी से पहले मिडाज़ोलम और सर्जरी के दौरान प्रोपोफोल का इस्तेमाल किया गया, क्योंकि इनमें एंटीकन्वल्सेंट गुण होते हैं।1-3