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सार:हम एक ऐसे व्यक्ति में फैले हुए हिस्टोप्लास्मोसिस और हेमोफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस (एचएलएच) के एक दुर्लभ मामले को प्रस्तुत करते हैं जिसकी प्रतिरक्षा प्रणाली सामान्य थी। 41 वर्षीय महिला लगातार 2 महीने से बुखार और वजन घटने, सामान्य कमजोरी और परिश्रम करने पर सांस लेने में तकलीफ की शिकायत के साथ आई। उसे हेपेटोस्प्लेनोमेगाली और पैन्सीटोपेनिया था। बुखार के सामान्य कारणों को खारिज करने के बाद, एक बोन मैरो मूल्यांकन किया गया, जिससे हिस्टोप्लास्मोसिस के लक्षण और हेमोफैगोसाइटोसिस के संकेत मिले। मूत्र में हिस्टोप्लाज्मा एंटीजन की जांच में यह पॉजिटिव पाया गया। उसे लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी, इंट्रावेनस इम्युनोग्लोबुलिन (आईवीआईजी), स्टेरॉयड और बाद में इट्राकोनाजोल के संयोजन से सफलतापूर्वक इलाज किया गया।
मुख्य शब्द:हिस्टोप्लास्मोसिस, हेमोफैगोसिटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस
परिचय
हिस्टोप्लाज्मायह एक डाइमॉर्फिक फंगस है। प्राथमिक संक्रमण (हिस्टोप्लास्मोसिस) आमतौर पर सौम्य, स्वयं सीमित और हल्का होता है। सामान्य प्रतिरक्षा प्रणाली वाले लोगों में व्यापक या फैला हुआ संक्रमण बहुत कम होता है। हमारे पेशेंट में सबएक्यूट संक्रमण विकसित हुआ, जो फैल गया, और साथ ही हेमफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस (एचएलएच) भी था। फैला हुआ फंगल संक्रमण के लिए एंटीफंगल ट्रीटमेंट के साथ इम्यूनोसप्रेशन की आवश्यकता के कारण यह केस निदान और प्रबंधन के लिए एक चुनौती बन गया।
केस रिपोर्ट
दिल्ली की 41 वर्षीय एक स्कूल टीचर, जो कम-ग्रेड की रुक-रुक कर होने वाली बुखार और पूरे शरीर में कमजोरी की शिकायत लेकर आई थीं, पिछले दो महीनों से उनकी स्थिति लगातार खराब होती जा रही थी। हाल ही में, उन्हें सहारे के बिना बैठने की स्थिति से उठने में भी कठिनाई हो रही थी। उन्हें थोड़ी सी मेहनत करने पर भी सांस लेने में तकलीफ हो रही थी, जैसे कि समतल जमीन पर 100 मीटर से भी कम दूरी तक चलने पर। उन्हें ऑर्थोपनिया या पैरोक्सिस्मल नॉक्टर्नल डिसप्नोया (पीएनडी) की कोई समस्या नहीं थी। उन्हें बाएं सबमैंडिबुलर क्षेत्र में दर्द और दाएं घुटने में दर्द था।
पेशेंट, जांच के लिए आने से 6 महीने पहले ऋषिकेश की यात्रा पर गई थीं। उनके पास किसी भी तरह की वैकल्पिक दवा लेने का कोई इतिहास नहीं था। उनका व्यक्तिगत और पारिवारिक इतिहास सामान्य था।
क्लीनिकल मूल्यांकन में पता चला कि उसे बुखार (99.0°F) है और वह डिहाइड्रेटेड है, और छाती की जांच में कोई असामान्य आवाज़ नहीं आई। हालांकि, उसे हल्का, छूने पर दर्द होने वाला हेपेटो-स्प्लेनोमेगाली था। उसे बाएं सबमैंडिबुलर क्षेत्र और दाएं घुटने के ऊपर भी दर्द था। प्रारंभिक प्रयोगशाला जांच में पैंसीटोपेनिया पाया गया, जिसमें हीमोग्लोबिन (Hb) 9.8 ग्राम/डीएल, कुल ल्यूकोसाइट काउंट (TLC) 1.9 x 109/एल, एब्सोल्यूट न्यूट्रोफिल काउंट (ANC) 1370 x 109/एल और प्लेटलेट काउंट 20 x 109/एल था। पेशेंट में सूजन के मार्कर बढ़े हुए थे, जिसमें फेरिटिन 1080 एनजी/एमएल, सी-रिएक्टिव प्रोटीन (CRP) 38 मिलीग्राम/एल और एरिथ्रोसाइट सेडिमेंटेशन रेट (ESR) 2 मिमी था। लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (LDH) 357 आईयू/एल था। बुखार के संक्रामक कारणों की जांच में कोई महत्वपूर्ण जानकारी नहीं मिली। एंटीन्यूक्लियर एंटीबॉडी-इम्यूनोफ्लोरेसेंस (ANA-IF) और कनेक्टिव टिश्यू डिजीज प्रोफाइल सहित ऑटोइम्यून पैनल नकारात्मक था। एंजियोटेंसिन कन्वर्टिंग एंजाइम (ACE) का स्तर थोड़ा बढ़ा हुआ था और सारकॉइडोसिस की संभावना पर विचार किया गया। इमेजिंग में, पूरे पेट का अल्ट्रासाउंड करने पर हेपेटोस्प्लेनोमेगाली का पता चला और छाती के एक्स-रे में दाएं पेरिहिलर क्षेत्र में एक फाइब्रोटिक अपैसिटी दिखाई दी (चित्र 1)।
चित्र 1:चेस्ट एक्स-रे में दाएं तरफ के पेरिहिलर क्षेत्र में अपारदर्शिता दिखाई दे रही है।
छाती और पेट का कंट्रास्ट-एन्हांस्ड कंप्यूटर टोमोग्राफी (सीईसीटी) स्कैन करने पर फायब्रो-एटलेक्टैटिक परिवर्तन और हल्की हेपेटोस्प्लेनोमेगाली का पता चला। इकोकार्डियोग्राफी में हल्की पेरीकार्डियल इफ्यूजन, कोई क्षेत्रीय दीवार गति असामान्यता (आरडब्ल्यूएमए) नहीं, बाएं वेंट्रिकल इजेक्शन फ्रैक्शन (एलवीईएफ) 60%, ग्रेड 2 डायस्टोलिक डिसफंक्शन, हल्की पल्मोनरी आर्टरी हाइपरटेंशन (पीएएच) (दाएं वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक प्रेशर [आरवीएसपी] 36 मिमी एचजी), कोई वेजीटेशन नहीं पाया गया। बोन मैरो का मूल्यांकन किया गया और हिस्टोप्लाज्मा कैप्सुलेटम के समान दिखने वाले फंगल ऑर्गेनिज्म के साथ-साथ हेमोफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस की विशेषताएं पाई गईं। (चित्र 2, 3)। मूत्र हिस्टोप्लाज्मा एंटीजन पॉजिटिव था। हेपेटाइटिस बी, हेपेटाइटिस सी और मानव के लिए वायरल मार्कर
चित्र 3:ए, बी और सी – बोन मैरो बायोप्सी में हिस्टोप्लाज्मा प्रजाति को गोमोरी मेथनामाइन सिल्वर स्टेन (जीएमएस) और पीरियडिक एसिड शिफ (पीएएस) से रंगा गया (100x)।
इम्यूनोडेफिशिएंसी वायरस (एचआईवी) के टेस्ट नेगेटिव आए। आंखों की जांच में कोई खास बात नहीं मिली।
चित्र 2:: बोन मैरो एस्पिरेशन में हिस्टोप्लाज्मा एसपीपी. के साथ हेमफैगोसाइटोसिस दिखाई दे रहा है (100x, एमजीजी स्टेन)।
प्रबंधन
निदान की पुष्टि होने के बाद, हिस्टोप्लास्मोसिस के ट्रीटमेंट के लिए लिपोसोमल एम्फोटेरिसिन बी का उपयोग शुरू किया गया। साथ ही, हेमफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस (एचएलएच) और उसके लक्षणों की मौजूदगी के कारण स्टेरॉयड की खुराक बढ़ानी पड़ी। बिगड़ती हुई हाइपरफेरिटिनेमिया को देखते हुए, इंट्रावेनस इम्युनोग्लोबुलिन इन्फ्यूजन (कुल 100 ग्राम) दिया गया। महत्वपूर्ण न्यूट्रोपेनिया के लिए फिलग्रास्टिम दिया गया।
10 खुराक एम्फोटेरिसिन बी देने के बाद, पेशेंट को इट्राकोनाजोल 200mg, दिन में दो बार देने के लिए कहा गया। 1 साल तक ट्रीटमेंट की योजना बनाई गई। फॉलो-अप में, पेशेंट में बुखार नहीं है, कोई लक्षण नहीं हैं और पैंसीटोपेनिया ठीक हो गया है।
चर्चा
हिस्टोप्लाज्मा कैप्सुलेटम एक डाइमॉर्फिक फंगस है जो आमतौर पर उत्तरी और मध्य अमेरिका में पाया जाता है, लेकिन दुनिया भर के कई अलग-अलग क्षेत्रों में इसकी मौजूदगी दर्ज की गई है। अधिकांश संक्रमित व्यक्तियों में या तो कोई लक्षण नहीं होते हैं या उनमें हल्के लक्षण होते हैं।1 हिस्टोप्लाज्मोसिस के विभिन्न प्रकारों में पल्मोनरी हिस्टोप्लाज्मोसिस, क्रोनिक कैविटरी पल्मोनरी हिस्टोप्लाज्मोसिस, डिसेमिनेटेड हिस्टोप्लाज्मोसिस और सेंट्रल नर्वस सिस्टम इन्फेक्शन शामिल हैं। संक्रमण का निदान मूत्र और सीरम में पाए जाने वाले एच. कैप्सुलेटम पॉलीसेकेराइड एंटीजन का पता लगाकर किया जाता है।2 हमारे पेशेंट के मूत्र एंटीजन टेस्ट में पॉजिटिव परिणाम आया। एंटीबॉडी टेस्ट में दो अलग-अलग एंटीजन, यीस्ट और माइसीलियल (या हिस्टोप्लास्मीन) का उपयोग करके कॉम्प्लिमेंट फिक्सेशन (सीएफ) टेस्ट और इम्यूनोडिफ्यूजन (आईडी) परख शामिल हैं। एक कीमोल्यूमिनेसेंट डीएनए
एच. कैप्सुलेटम की जांच से इसकी पुष्टि होती है। हिस्टोपैथोलॉजी के माध्यम से प्रत्यक्ष अवलोकन भी निदान में सहायक हो सकता है, जैसा कि हमारे पेशेंट के बोन मैरो की जांच में देखा गया।3
हीमोफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस एक ऐसी स्थिति है जिसमें शरीर में अत्यधिक मात्रा में साइटोकिन्स का उत्पादन होता है, जिससे सूजन बढ़ जाती है।4निदान के लिए आठ नैदानिक मानदंड हैं, जिनमें से पाँच मौजूद होने चाहिए: (1) बुखार, (2) स्प्लेनोमेगाली, (3) कम से कम दो प्रकार की कोशिकाओं में साइटोपेनिया, जिसमें हीमोग्लोबिन <9 ग्राम/डीएल और न्यूट्रोफिल की संख्या 100*109 से कम हो।9/L और प्लेटलेट काउंट 1*109 से कम।9/एल (4) हाइपरफेरिटिनेमिया >500 μg/L, (5) हाइपोफाइब्रिनोजेनिया <1.5 g/L या हाइपरट्राइग्लिसराइडिमिया >3 mmol/L, (6) उच्च घुलनशील क्लस्टर ऑफ डिफरेंशिएशन (सीडी)25 >2400U/ml, (7) बोन मैरो, प्लीहा या लिम्फ नोड्स में हेमोफैगोसाइटोसिस, और (8) कम या अनुपस्थित प्राकृतिक किलर (एनके) सेल गतिविधि।5 इस पेशेंट को बुखार, स्प्लेनोमेगाली, पैन्सीटोपेनिया, हाइपरफेरिटिनेमिया और बोन मैरो की जांच में हेमोफैगोसाइटोसिस था, जिससे नैदानिक मानदंड पूरे हुए।
एचएलएच का वर्तमान ट्रीटमेंट एचएलएच-2004 प्रोटोकॉल पर आधारित है। अधिकांश पेशेंट्स को इम्यून-मॉडिफाइंग ट्रीटमेंट से ठीक किया जा सकता है, जिसमें या तो केवल इंट्रावेनस स्टेरॉइड पल्सेस (1 ग्राम मिथाइलप्रेडनिसोलोन, 1-3 दिनों तक लगातार) दिए जाते हैं, जिसके बाद 1 मिलीग्राम/किलोग्राम/दिन की खुराक में प्रेडनिसोलोन मुंह से दिया जाता है, और हर चौथे दिन 10 मिलीग्राम की खुराक को धीरे-धीरे कम किया जाता है।5 संक्रमण के कारण होने वाले एचएलएच में, स्टेरॉइड के साथ-साथ उच्च खुराक में आईवीआईजी पर विचार किया जाना चाहिए, और साथ ही एंटीमाइक्रोबियल एजेंट भी शुरू में ही दिए जाने चाहिए। एनाकिनरा का भी उपयोग किया जा सकता है।
हमारे पेशेंट को डिससेमिनेटेड हिस्टोप्लास्मोसिस और एचएलएच (HLH) का पता चला था। उनका इलाज एम्फोटेरिसिन बी के लिपिड फॉर्मूलेशन के संयोजन से किया गया, जिसकी खुराक 3 से 5 मिलीग्राम/किलोग्राम प्रतिदिन, 10 दिनों तक दी गई। इसके बाद, ओरल इट्राकोनाजोल 200 मिलीग्राम, दिन में दो बार दिया गया, जिसे क्लिनिकल सुधार के बाद, दिन में दो बार मोनोथेरेपी के रूप में जारी रखा गया। एचएलएच (HLH) के लक्षणों को मिथाइलप्रेडनिसोलोन और बाद में आईवीआईजी (IVIG) से प्रबंधित किया गया।
निष्कर्ष:
हमारे पेशेंट का निदान करना एक चुनौती थी। शारीरिक परीक्षण और प्रयोगशाला जांच में कम निष्कर्ष मिलने के कारण लंबे समय तक बने रहने वाली बुखार के कारण निदान करना मुश्किल हो गया। बढ़े हुए एसीई स्तर के कारण उनका सारकॉइडोसिस के रूप में इलाज किया गया, जो हिस्टोप्लास्मोसिस के विभेदक निदानों में से एक है। बोन मैरो मूल्यांकन से मिले स्पष्ट प्रमाणों ने निदान को निश्चित कर दिया।
दूसरी चुनौती थी, एचएलएच के साथ डिसिमिनेटेड हिस्टोप्लास्मोसिस का प्रबंधन करना, जिसके लिए इम्यूनोसप्रेशन की आवश्यकता थी। शुरुआत में, स्टेरॉइड्स की खुराक बढ़ाई गई, और फिर इंट्रावेनस आईवीआईजी इन्फ्यूजन के साथ आगे इम्यूनोसप्रेशन प्राप्त किया गया, साथ ही एंटीफंगल दवाएं भी दी गईं। हाइपोकैलिमिया जैसी जटिलताओं का सावधानीपूर्वक प्रबंधन किया गया।
हिस्टोप्लास्मोसिस और हेमोफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस (एचएलएच) कीवर्ड के साथ पबमेड पर खोज करने पर, बहुत कम खोज परिणाम मिले, जिनमें ‘इम्यूनोकॉम्प्रोमाइज’ इन केस रिपोर्ट में एक प्रमुख कारक के रूप में बताया गया था। हमारे पेशेंट अद्वितीय हैं क्योंकि वे इम्यूनोकॉम्पिटेंट हैं, फिर भी उनमें गंभीर रूप से फैला हुआ हिस्टोप्लास्मोसिस विकसित हुआ और इसके साथ ही एचएलएच भी विकसित हुआ।
जीतेश के. सिसोदिया, मोनिका महाजन, वैभव रोहतगी, नितिन दयाल, प्रांजली गुप्ता, श्वेता आर. मुनोट। एक इम्युनोकॉम्पिटेंट पेशेंट में डिसेमिनेटेड हिस्टोप्लास्मोसिस विथ हेमफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस – एक दुर्लभ जटिलता। एमएमजे। 2024, सितंबर। वॉल्यूम 1 (3)।
संदर्भ
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- कौफमैन सीए। हिस्टोप्लास्मोसिस: एक क्लिनिकल और लेबोरेटरी अपडेट। क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी रिव्यू। 2007; 20(1): 115-32.
- हेज सीए, व्हीट एलजे। हिस्टोप्लास्मोसिस, हैरिसन के प्रिंसिपल्स ऑफ इंटरनल मेडिसिन, 21वां संस्करण, लोस्काल्ज़ो जे, फॉउची ए, कास्पर डी, एट अल (संपादक)। संपादक: जोसेफ लोस्काल्ज़ो, एट अल, पृष्ठ 1658-1660।
- कौमाडोराकी ई, मदौरोस एन, शरीफ एस, एट अल। हेमफैगोसाइटिक लिम्फोहिस्टियोसाइटोसिस और संक्रमण: एक साहित्य समीक्षा। क्यूरियस। 2022;14(2):e22411.
- रामोस-कासाल्स एम, ब्रिटो-ज़ेरॉन पी, लोपेज़-गुइलेर्मो ए, एट अल। एडल्ट हेमफैगोसाइटिक सिंड्रोम। लैंसेट। 2014 अप्रैल 26; 383(9927):1503-1516। ईपब 2013 नवंबर 27। त्रुटि सुधार: लैंसेट। 2014 अप्रैल 26; 383(9927):1464।