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दक्षिण एशियाई महिलाओं में ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर में बॉडी मास इंडेक्स और ट्यूमर-इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स का सर्वाइवल और रिकरेंस पर प्रभाव।

दक्षिण एशियाई महिलाओं में ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर में बॉडी मास इंडेक्स और ट्यूमर-इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स का सर्वाइवल और रिकरेंस पर प्रभाव।

देवाव्रत आर्य^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used during surgeries at Max Hospital?
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10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}, पूरवी माथुर^2*, अतुल थाताई³, प्रज्ञा², आयुष कौशिक², शिवम शर्मा²

^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
5. What are the risks and complications associated with surgeries at Max Hospital?
6. What is the recovery process after surgery at Max Hospital?
7. What are the different types of anesthesia used at Max Hospital?
8. What are the different types of pain management techniques used at Max Hospital?
9. What are the different types of post-operative care provided at Max Hospital?
10. What are the different types of rehabilitation programs offered at Max Hospital?}मैक्स इंस्टीट्यूट ऑफ ऑन्कोलॉजी एंड ऑन्कोसर्जरी, मैक्स सुपर स्पेशियलिटी हॉस्पिटल, साकेत
²क्लीनिकल रिसर्च विभाग, मैक्स सुपर स्पेशलिटी हॉस्पिटल, साकेत
³मैक्स सुपर स्पेशियलिटी हॉस्पिटल, साकेत में मॉलिक्यूलर एंड जीनोमिक्स विभाग।

सार:

दुनिया भर में, ब्रेस्ट कैंसर अभी भी कैंसर से होने वाली मौतों का प्रमुख कारण बना हुआ है, और भारत में इसका बोझ बढ़ रहा है, जहाँ यह अक्सर कम उम्र में और अधिक गंभीर अवस्था में सामने आता है। ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी), जिसमें लक्षित चिकित्सीय विकल्प उपलब्ध नहीं हैं, इसलिए रोग के पूर्वानुमान के लिए होस्ट इम्यून कारकों, जैसे कि स्ट्रोमल ट्यूमर-इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स (एसटीआईएल) पर अधिक ध्यान दिया जाता है। उच्च एसटीआईएल स्तरों को बेहतर समग्र उत्तरजीविता (ओएस) और नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के बाद पैथोलॉजिकल कम्प्लीट रिस्पांस (पीसीआर) की उच्च दर से जोड़ा गया है। मोटापा, एक ऐसा जोखिम कारक जिसे बदला जा सकता है, हार्मोनल, मेटाबॉलिक और सूजन संबंधी तंत्रों के माध्यम से ट्यूमर की जीव विज्ञान को प्रभावित कर सकता है, जिससे संभावित रूप से एंटी-ट्यूमर इम्यून प्रतिक्रिया बाधित हो सकती है। हालाँकि, दक्षिण एशियाई महिलाओं में टीएनबीसी के परिणामों को निर्धारित करने में बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) और एसटीआईएल के बीच संबंध का अध्ययन अभी तक पर्याप्त रूप से नहीं किया गया है। इस रेट्रोस्पेक्टिव अध्ययन में जनवरी 2017 से दिसंबर 2021 के बीच एक तृतीयक कैंसर केंद्र में टीएनबीसी से पीड़ित 100 दक्षिण एशियाई महिलाओं का मूल्यांकन किया गया। योग्य पेशेंट्स में टीएनबीसी की पुष्टि होनी चाहिए, निदान के समय बीएमआई का दस्तावेजीकरण किया जाना चाहिए, ट्यूमर-इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट मूल्यांकन उपलब्ध होना चाहिए, और फॉलो-अप डेटा होना चाहिए। नैदानिक, जनसांख्यिकीय, ट्यूमर से संबंधित उपचार और परिणाम चर इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड से निकाले गए और क्रॉस-सत्यापित किए गए। सर्वाइवल परिणामों, जिसमें रोग-मुक्त सर्वाइवल (डीएफएस) और ओएस शामिल हैं, का विश्लेषण कपलान-मेयर विधि का उपयोग करके किया गया, जबकि चर के पुनरावृत्ति और मृत्यु दर पर प्रभाव का अनुमान लगाने के लिए कॉक्स आनुपातिक खतरे के मॉडल लागू किए गए। विश्लेषण से पता चला कि निदान के समय बीएमआई का सर्वाइवल परिणामों पर स्वतंत्र रूप से कोई प्रभाव नहीं पड़ा, और वजन श्रेणियों में समान सर्वाइवल देखा गया। इसके विपरीत, उच्च एसटीआईएल स्तरों को महत्वपूर्ण रूप से बेहतर सर्वाइवल और कम पुनरावृत्ति जोखिम से जोड़ा गया। हालाँकि, उच्च बीएमआई वाले पेशेंट्स में उच्च एसटीआईएल के लाभकारी पूर्वानुमान प्रभाव में कमी देखी गई। उल्लेखनीय रूप से, बढ़े हुए शरीर के वजन का ट्यूमर के भीतर प्रतिरक्षा कोशिकाओं के प्रवेश में कमी से कोई संबंध नहीं था, लेकिन यह रोग की प्रगति को नियंत्रित करने में इन प्रतिरक्षा कोशिकाओं की कार्यात्मक प्रभावशीलता को कम कर सकता है। निष्कर्ष में, जबकि अकेले बीएमआई टीएनबीसी में सर्वाइवल का भविष्यवक्ता नहीं है, मोटापे से संबंधित मेटाबॉलिक परिवर्तन ट्यूमर-इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स द्वारा प्रदान किए गए पूर्वानुमान लाभ को कमजोर कर सकते हैं। इन निष्कर्षों से पता चलता है कि प्रतिरक्षा कार्यक्षमता, न कि केवल उपस्थिति, मोटे पेशेंट्स में बाधित होती है। ट्यूमर की प्रतिरक्षा स्थिति परिणामों का एक प्रमुख निर्धारक बनी हुई है, लेकिन इसके प्रभाव को होस्ट मेटाबॉलिक कारकों द्वारा संशोधित किया जाता है। मानक उपचारों के साथ-साथ वजन प्रबंधन रणनीतियों को एकीकृत करने से प्रतिरक्षा-मध्यस्थ ट्यूमर नियंत्रण को बनाए रखने और नैदानिक परिणामों में सुधार करने में मदद मिल सकती है।

मुख्य शब्द:ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर, डिज़ीज़ फ्री सर्वाइवल, ओवरऑल सर्वाइवल, बॉडी मास इंडेक्स, ट्यूमर-इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स।

परिचय

दुनिया भर में महिलाओं में कैंसर से होने वाली मौतों का सबसे प्रमुख कारण ब्रेस्ट कैंसर है। यह महिलाओं में होने वाले सभी कैंसर के मामलों में से 25% से अधिक मामलों के लिए जिम्मेदार है। हाल के वर्षों में, भारत में ब्रेस्ट कैंसर अधिक व्यापक हो गया है, और यह शहरी क्षेत्रों में सर्वाइकल कैंसर से आगे निकलकर सबसे अधिक प्रचलित घातक बीमारी बन गया है। भारत में, ब्रेस्ट कैंसर पश्चिमी देशों की तुलना में रजोनिवृत्ति से पहले कम उम्र में विकसित होता है, और अधिकांश पेशेंट्स में बीमारी स्थानीय या दूरस्थ स्तर पर उन्नत अवस्था में पाई जाती है। ब्रेस्ट कैंसर की जांच में आमतौर पर तीन बायोमार्कर शामिल होते हैं, जो एस्ट्रोजन रिसेप्टर (ईआर), प्रोजेस्टेरोन रिसेप्टर (पीआर), और ह्यूमन एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर रिसेप्टर (एचईआर2) हैं, क्योंकि ये बायोमार्कर महत्वपूर्ण रोगनिदान संकेतक के रूप में काम करते हैं और ट्रीटमेंट के तरीकों का निर्धारण करते हैं। लगभग 75% ब्रेस्ट कैंसर पेशेंट्स के ट्यूमर में ईआर की उपस्थिति देखी जाती है। एस्ट्रोजन-नियंत्रित जीन पीआर लगभग 50% ट्यूमर में अभिव्यक्ति दिखाता है जो ईआर के लिए पॉजिटिव परीक्षण करते हैं।

हार्मोन रिसेप्टर (एचआर)-पॉजिटिव बीमारी के विपरीत, ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी) में लक्षित ट्रीटमेंट उपलब्ध नहीं हैं, जिससे रोग का पूर्वानुमान मुख्य रूप से होस्ट इम्यून कारकों, जैसे कि स्ट्रोमल ट्यूमर इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स (एसटीआईएल) पर निर्भर करता है। एक भारतीय समूह में, उच्च एसटीआईएल (≥ 30%) घने इम्यून इनफिल्ट्रेट्स, टीएच1-प्रमुख जीन सिग्नेचर, छोटे ट्यूमर और बेहतर समग्र उत्तरजीविता (ओएस) से संबंधित था, जिससे एक "इम्यूनोटाइप1" परिभाषित होता है जो पश्चिमी टीएनबीसी में पाए जाने वाले निष्कर्षों के समान है। इसके अलावा, भारतीय पेशेंट्स में इन इम्यूनोटाइप्स का वितरण कैंसर जीनोम एटलस (टीसीजीए) और मॉलिक्यूलर टैक्सोनॉमी ऑफ ब्रेस्ट कैंसर इंटरनेशनल कंसोर्टियम (एमईटीएबीआरआईसी) समूहों को दर्शाता है, जो विभिन्न जातीय समूहों में एक साझा इम्यून परिदृश्य को दर्शाता है।

हालिया अध्ययन ने पुष्टि की है कि sTIL उन पेशेंट्स में रोगनिदान मूल्य रखता है जिनका शुरुआती चरण का टीएनबीसी (TNBC) बिना इलाज के है। sTIL का उच्च स्तर सभी आणविक उपप्रकारों (टीएनबीसी, एचईआर2-पॉजिटिव और ईआर-पॉजिटिव/एचईआर2-नेगेटिव) के पेशेंट्स में नियोएडजुवेंट कीमोथेरेपी के प्रति पैथोलॉजिकल कंप्लीट रिस्पांस (pCR) की भी भविष्यवाणी करता है, लेकिन एक बड़े, एकत्रित विश्लेषण के अनुसार, केवल टीएनबीसी और एचईआर2-पॉजिटिव ब्रेस्ट कैंसर में लंबे समय तक जीवित रहने की संभावना होती है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) अब अपनी ब्रेस्ट कैंसर वर्गीकरण प्रणाली में sTIL को शामिल करता है क्योंकि शोध से पता चलता है कि टीएनबीसी में sTIL के लिए लगातार परिणाम मिलते हैं, और टीएनबीसी के लिए सेंट गैलेन इंटरनेशनल कंसेंसस गाइडलाइंस 2019 में sTIL की जांच करने की सिफारिश की गई है।

मोटापा एक ऐसा संभावित जोखिम कारक है जिसे बदला जा सकता है और जो हार्मोनल, मेटाबॉलिक और इंफ्लेमेटरी मार्गों के माध्यम से ब्रेस्ट कैंसर की बायोलॉजी को प्रभावित कर सकता है। अतिरिक्त एडिपोज टिश्यू लेप्टिन और इंसुलिन-लाइक ग्रोथ फैक्टर-1 के स्तर को बढ़ाता है, और पुरानी, कम स्तर की सूजन को बढ़ावा देता है। आंत के माइक्रोबायोम में बदलाव साइटोटोक्सिक टी-सेल फ़ंक्शन को ख़राब कर सकते हैं, जिससे एंटी-ट्यूमर इम्युनिटी कम हो जाती है। यह समझने से कि कैसे बढ़ा हुआ बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) sTIL घनत्व के साथ इंटरैक्ट करता है, यह स्पष्ट हो सकता है कि कुछ मोटे टीएनबीसी पेशेंट्स में बीमारी से मुक्त जीवित रहने की दर (डीएफएस) क्यों कम होती है, और व्यक्तिगत चिकित्सीय रणनीतियों को निर्देशित करने में मदद मिल सकती है, जिसमें इम्यूनोथेरेपी-आधारित रेजिमेंस का चयन शामिल है।

इन जानकारियों के बावजूद, अभी तक किसी भी पूर्वव्यापी भारतीय अध्ययन में यह नहीं देखा गया है कि बीएमआई (BMI) उच्च एसटीआईएल (sTIL) से मिलने वाले बेहतर पूर्वानुमान को कैसे प्रभावित करता है। पश्चिमी देशों के अध्ययनों में बीएमआई और टीएनबीसी (TNBC) के परिणामों के बीच असंगत संबंध पाए गए हैं, और पूर्वी एशियाई अध्ययनों से पता चलता है कि अधिक वजन होने से डीएफएस (DFS) पर नकारात्मक प्रभाव पड़ता है। दक्षिण एशियाई महिलाओं में मोटापे और ट्यूमर इम्युनिटी के संयुक्त प्रभाव का अभी तक पूरी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है।

अनुसंधान निष्कर्षों के अनुसार, कैंसर के निदान के समय या निदान से पहले मोटापा होने पर सभी प्रकार के ब्रेस्ट कैंसर में खराब परिणाम देखने को मिलते हैं। 7,8 वजन में बदलाव और रोग के पूर्वानुमान के बीच का संबंध विशेष रूप से ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी) के लिए महत्वपूर्ण हो जाता है, क्योंकि इसमें उपचार के सीमित विकल्प हैं और पूर्वानुमान लगाने वाले कारकों के बारे में जानकारी कम है। वजन नियंत्रण से इस स्पष्टीकरण प्रक्रिया के माध्यम से जीवित रहने की दर में सुधार करने का अवसर मिलता है। मौजूदा साहित्य में या तो बीएमआई या एसटीआईएल को पूर्वानुमान मार्कर के रूप में अलग-अलग बताया गया है, और किसी भी पूर्वव्यापी भारतीय समूह ने जीवित रहने और पुनरावृत्ति पर उनके संयुक्त प्रभाव का मूल्यांकन नहीं किया है।

मानक ट्रीटमेंट से इलाज किए गए भारतीय ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी) पेशेंट्स से बीएमआई, मात्रात्मक एसटीआईएल और क्लिनिकल परिणामों का विश्लेषण करके, यह अध्ययन यह निर्धारित करेगा कि क्या मोटापा उच्च एसटीआईएल के रोगनिदान संबंधी लाभ को प्रभावित करता है। इससे जोखिम स्तरीकरण को बेहतर बनाने, उन पेशेंट्स की पहचान करने में मदद मिलेगी जिन्हें अधिक गहन या इम्यूनोथेरेपी-आधारित दृष्टिकोण की आवश्यकता हो सकती है, और दक्षिण एशियाई टीएनबीसी प्रबंधन के लिए महत्वपूर्ण प्रमाणों की कमी को दूर किया जा सकेगा।

उद्देश्य

मुख्य उद्देश्य:

दक्षिण एशियाई महिलाओं में ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी) के साथ, निदान के समय बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) और ट्यूमर इम्यून माइक्रोएन्वायरमेंट की विशेषताओं, जिसमें ट्यूमर इंफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स (टीआईएल) की मात्रा शामिल है, के रोगनिदान संबंधी महत्व का पता लगाना, ताकि पुनरावृत्ति-मुक्त अस्तित्व और समग्र अस्तित्व (ओएस) के संबंध में जानकारी मिल सके।

दूसरा उद्देश्य:

ट्यूमर माइक्रोएन्वायरमेंट के मुख्य इम्यूनोलॉजिकल घटकों, जिसमें टीआईएल डेंसिटी और उपलब्ध इम्यून बायोमार्कर जैसे क्लस्टर ऑफ डिफरेंशिएशन 8-पॉजिटिव (सीडी8 +), क्लस्टर ऑफ डिफरेंशिएशन 20-पॉजिटिव (सीडी20 +), और फोर्कहेड बॉक्स पी3-पॉजिटिव (एफओएक्सपी3 +) सेल पॉपुलेशन शामिल हैं, के साथ निदान के समय बीएमआई के बीच संबंध का मूल्यांकन करने के लिए।
बीएमआई के आधार पर ट्यूमर इम्यून माइक्रोएनवायरनमेंट की विशेषताओं और जीवित रहने के परिणामों के बीच संबंध का मूल्यांकन करना।
टीएनबीसी में ट्यूमर इम्यून विशेषताओं और नैदानिक परिणामों के बीच संबंध पर बीएमआई के संभावित प्रभाव संशोधन की जांच करना।
टीएनबीसी में मेटाबॉलिक स्थिति और ट्यूमर इम्यून कॉन्टेक्स्ट के बीच की बातचीत के बारे में परिकल्पना-आधारित जानकारी प्रदान करना, ताकि भविष्य के संभावित और ट्रांसलेशनल अनुसंधान को दिशा दी जा सके।

सामग्री और विधियाँ

अध्ययन का डिज़ाइन और स्थान:

यह रेट्रोस्पेक्टिव स्टडी मैक्स सुपर स्पेशलिटी हॉस्पिटल, नई दिल्ली में की गई थी। जनवरी 2017 और दिसंबर 2021 के बीच टीएनबीसी (TNBC) से पीड़ित महिलाओं को इसमें शामिल किया गया।

अध्ययन में शामिल लोगों की संख्या:

अध्ययन अवधि के दौरान संस्थान में इलाज कराने वाली महिला पेशेंट्स, जिनमें हिस्टोपैथोलॉजिकल रूप से ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी) की पुष्टि हुई थी, उन्हें इस अध्ययन में शामिल किया गया। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ क्लिनिकल ऑन्कोलॉजी (एएससीओ) के मानदंडों के अनुसार, टीएनबीसी को ईआर और पीआर अभिव्यक्ति <1% के रूप में परिभाषित किया गया था, जिसमें फ्लोरेसेंस इन सीटू हाइब्रिडाइजेशन (एफआईएसएच) विश्लेषण द्वारा कोई एचईआर2/न्यू अति-अभिव्यक्ति नहीं पाई गई।

इस अध्ययन में, ट्यूमर पैथोलॉजी रिपोर्ट शामिल होनी चाहिए, जिसमें टीआईएल (TIL) मूल्यांकन शामिल हो, बीएमआई (BMI) का माप निदान के समय या उसके करीब किया गया हो, और संबंधित फॉलो-अप और परिणाम डेटा भी शामिल हो। जिन पेशेंट्स में नॉन-टीएनबीसी (non-TNBC) आणविक उपप्रकार थे या जिनमें महत्वपूर्ण नैदानिक या फॉलो-अप डेटा की कमी थी, उन्हें अध्ययन से बाहर रखा गया।

कार्यप्रणाली:

मानक डेटा संग्रह ढांचे का उपयोग करके इलेक्ट्रॉनिक हेल्थ रिकॉर्ड से डेटा प्राप्त किया गया। यह सुनिश्चित करने के लिए कि डेटा सटीक और पूर्ण है, नैदानिक, प्रयोगशाला और पैथोलॉजी रिकॉर्ड की क्रॉस-वैलिडेशन की गई।

एकत्र किए गए चर:

जनसांख्यिकीय कारकों में कोमोरबिडिटीज, उम्र और मेनोपॉजल स्टेटस शामिल थे। एंथ्रोपोमेट्रिक पैरामीटर्स में निदान के समय ब्लड प्रेशर और बीएमआई शामिल थे (मानक या दक्षिण एशियाई-विशिष्ट कट-ऑफ का उपयोग करके वर्गीकृत किया गया)। ट्यूमर ग्रेड, स्टेज (अमेरिकन जॉइंट कमेटी ऑन कैंसर [एजेसीसी] दिशानिर्देशों के अनुसार), टीआईएल और इम्यूनोलॉजिकल मार्कर (सीडी8+, सीडी20+, और एफओएक्सपी3+) पैथोलॉजिकल और ट्यूमर विशेषताओं में से थे। सर्जरी का प्रकार, कीमोथेरेपी शेड्यूल और नियोएडजुवेंट थेरेपी के प्रति प्रतिक्रिया, सभी को ट्रीटमेंट से संबंधित चर माना गया। पुनरावृत्ति, रोग की प्रगति, मृत्यु दर और अंतिम फॉलो-अप स्थिति, सभी को परिणाम माप के रूप में माना गया।

टीआइएल श्रेणियों की परिभाषा:

sTILs का मूल्यांकन प्रतिशत के रूप में किया गया। एक उच्च sTIL समूह को >15% के रूप में परिभाषित किया गया, जो बड़े TNBC समूहों में sTIL के माध्य वितरण के अनुरूप है (जैसे, लियोन-फेरे एट अल)।

एक एकत्रित टीएनबीसी समूह में लगभग 15% की औसत दर दर्ज की गई।

सांख्यिकीय विश्लेषण:

प्रारंभिक विश्लेषण में पेशेंट्स की जनसांख्यिकीय और नैदानिक विशेषताओं को शामिल किया गया, जिसमें उम्र, बीएमआई, ब्लड प्रेशर, ट्यूमर ग्रेड, स्टेज और सह-रुग्णताएं शामिल हैं। मात्रात्मक चर (उम्र, बीएमआई और ब्लड प्रेशर) को माध्य और मानक विचलन का उपयोग करके संक्षेप में प्रस्तुत किया गया, जबकि गुणात्मक चर (सह-रुग्णताएं, ग्रेड और स्टेज) को गणना और प्रतिशत के रूप में प्रस्तुत किया गया। प्राथमिक विश्लेषण में केप्लान-मेयर (केएम) विधि का उपयोग करके डीएफएस और ओएस का मूल्यांकन किया गया, ताकि उत्तरजीविता पैटर्न का आकलन किया जा सके और माध्य उत्तरजीविता समय का अनुमान लगाया जा सके।

पुनरावृत्ति और मृत्यु के लिए हैजर्ड रेश्यो (एचआर) का विश्लेषण उम्र, सह-रुग्णता, बीएमआई और सर्जरी के प्रकार जैसे कारकों के लिए कॉक्स प्रोपोर्शनल हैजर्ड्स रिग्रेशन मॉडल का उपयोग करके किया गया। डीएफएस और ओएस के लिए अलग-अलग मॉडल बनाए गए। उत्तरजीविता परिणामों से जुड़े कारकों के सांख्यिकीय महत्व का मूल्यांकन 5% के महत्व स्तर पर किया गया। सभी सांख्यिकीय विश्लेषण सांख्यिकीय पैकेज फॉर सोशल साइंसेज (एसपीएसएस) संस्करण 26 का उपयोग करके किए गए।

परिणाम

1. प्रारंभिक जनसांख्यिकीय और नैदानिक विशेषताएं:

हमने टीएनबीसी से पीड़ित 100 दक्षिण एशियाई महिलाओं के डेटा का विश्लेषण किया। निदान के समय औसत आयु 53 वर्ष थी, जिसमें 31 से 81 वर्ष की सीमा थी। अधिकांश पेशेंट्स में उच्च-ग्रेड ट्यूमर पाए गए: 89% में ग्रेड 3 ट्यूमर थे, जबकि 11% में ग्रेड 2 ट्यूमर थे। सबसे आम स्टेज स्टेज IIA थी, जो मामलों में से 47% थी, इसके बाद स्टेज IIB (25%) और स्टेज IIIC (13%) (टेबल 1) थे।

टेबल 1:अध्ययन में शामिल लोगों की बुनियादी जनसांख्यिकीय और नैदानिक विशेषताओं (n = 100) को दर्शाया गया है, जिसमें निरंतर चर को माध्य ± एस.डी. के रूप में और श्रेणीबद्ध चर को प्रतिशत के रूप में व्यक्त किया गया है; बीएमआई को किग्रा/मी² में बताया गया है और जहां लागू हो, वहां छूटे हुए डेटा को दर्शाया गया है।
संक्षिप्त रूप:बीएमआई: बॉडी मास इंडेक्स; एसडी: स्टैंडर्ड डेविएशन

टेबल 2:कॉक्स रिग्रेशन एनालिसिस।
संक्षिप्त रूप:बीएमआई: बॉडी मास इंडेक्स; सीआई: कॉन्फिडेंस इंटरवल; एचआर: हैजर्ड रेश्यो; टीआईएल: ट्यूमर इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स।

मेटाबॉलिक और कोमॉर्बिडिटी प्रोफाइल

इस समूह के पेशेंट्स का औसत बीएमआई 27.7 ± 5.6 किलोग्राम/मीटर² था। जिन पेशेंट्स का बीएमआई डेटा उपलब्ध था, उनमें मोटापे की समस्या बहुत अधिक देखी गई, लगभग 57% पेशेंट्स को मोटापे की श्रेणी में रखा गया, इसके बाद सामान्य वजन (13%), अधिक वजन (9%) और कम वजन (3%) वाले पेशेंट्स थे। 17% पेशेंट्स के बीएमआई डेटा उपलब्ध नहीं थे।

हाई ब्लड प्रेशर सबसे आम सह-रुग्णता थी, जो निदान के समय 19% पेशेंट्स में मौजूद थी।

2. जीवित रहने की दर:

फॉलो-अप के अंत में, माध्य ओएस (ऑवरल सर्वाइवल) और माध्य डीएफएस (डिज़ीज़-फ्री सर्वाइवल) तक नहीं पहुंचा, जिससे पता चलता है कि अध्ययन समूह के आधे से अधिक लोग जीवित रहे और उनमें बीमारी दोबारा नहीं हुई। फॉलो-अप के दौरान कुल 23 मौतें और 22 बार बीमारी दोबारा होने की घटनाएं दर्ज की गईं।

इस डेटासेट में जैविक रूप से संभावित जीवित रहने की अवधि दिखाई गई, जिससे बाद के सभी जीवित रहने के विश्लेषणों की पुष्टि हुई।

3. प्राथमिक सर्वाइवल एनालिसिस:

कुल मिलाकर जीवित रहने की संभावनाओं के निर्धारक कारक।कॉक्स प्रोपोर्शनल हजार्ड्स रिग्रेशन में पाया गया कि टीआईएल (TILs) एकमात्र सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण स्वतंत्र भविष्यवक्ता हैं जो ओवरऑल सर्वाइवल (OS) को प्रभावित करते हैं।

हर 1% की वृद्धि से ट्यूमर इंफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स (टीआईएल) में लगभग 4%–6% तक मृत्यु का जोखिम कम हो जाता है, जिससे ट्यूमर इम्यून माइक्रोएनवायरनमेंट के रोगनिदान संबंधी महत्व की पुष्टि होती है (टेबल 2)।

4. बीएमआई का जीवित रहने की दर पर प्रभाव:

निदान के समय बीएमआई (BMI) जीवित रहने की दर का स्वतंत्र भविष्यवक्ता नहीं था।

यूनिवैरिएट कॉक्स विश्लेषण में, बीएमआई और ओएस के बीच कोई संबंध नहीं पाया गया (एचआर = 0.98, पी = 0.63)।
मोटे और सामान्य वज़न वाले पेशेंट्स के केएम सर्वाइवल कर्व्स की तुलना करने पर पता चला कि उनमें काफ़ी समानता है, और ओवरऑल सर्वाइवल (ओएस) या डिज़ीज़-फ़्री सर्वाइवल (डीएफएस) में कोई अंतर नहीं है।
ये निष्कर्ष, सर्वाइवल डेटा को सही करने के बाद भी, समान रहे।

चित्र 1:ट्यूमर इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स (टी.आई.एल.) समूह के अनुसार समग्र जीवित रहने की दर।

चित्र 2:ट्यूमर इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स (टी.आई.एल.) समूह द्वारा रोग-मुक्त जीवन।

5. ट्यूमर-इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स का प्रभाव:

टी.आई.एल. एक महत्वपूर्ण पूर्वानुमान कारक के रूप में उभरे। टी.आई.एल. के उच्च स्तर का संबंध महत्वपूर्ण रूप से बेहतर ओ.एस. (p = 0.035) (चित्र 1) और बेहतर डी.एफ.एस. (p = 0.019) (चित्र 2) से था। जिन पेशेंट्स में टी.आई.एल. का स्तर अधिक था (> 15%), उनमें कम टी.आई.एल. वाले पेशेंट्स की तुलना में बेहतर जीवित रहने की दर देखी गई।

यह टीएनबीसी में एंटी-ट्यूमर इम्युनिटी की सुरक्षात्मक भूमिका की पुष्टि करता है।

6. द्वितीयक विश्लेषण: इम्युन-मेटाबॉलिक इंटरप्ले।

बीएमआई का इम्यून सेल की संख्या पर प्रभाव।इस बात का कोई प्रमाण नहीं मिला कि मोटापे का ट्यूमर में इम्यून सेल की भर्ती पर कोई प्रभाव पड़ता है।

मैक्स हॉस्पिटल में, हम आपकी हेल्थकेयर की ज़रूरतों को पूरा करने के लिए समर्पित हैं। हमारे पास अनुभवी डॉक्टरों और अत्याधुनिक सुविधाओं की एक टीम है, जो आपको बेहतरीन संभव ट्रीटमेंट प्रदान करने के लिए प्रतिबद्ध है। हम कार्डियोलॉजी, डर्मेटोलॉजी, न्यूरोलॉजी, यूरोलॉजी, नेफ्रोलॉजी, ऑन्कोलॉजी, पल्मोनोलॉजी, एंडोक्रिनोलॉजी, आर्थोपेडिक्स, पीडियाट्रिक्स और गैस्ट्रोएंटरोलॉजी सहित विभिन्न प्रकार की स्पेशलिटीज़ में सेवाएं प्रदान करते हैं। हमारे डॉक्टर आपके हार्ट, ब्रेन, लंग, लिवर, किडनी और बोन सहित आपके शरीर के सभी अंगों की देखभाल करने में कुशल हैं। हम कई प्रकार की मेडिकल प्रक्रियाएं और सर्जरी भी प्रदान करते हैं, जिनमें किडनी ट्रांसप्लांट, लिवर/लंग/बोन मैरो ट्रांसप्लांट, नी/हिप/जॉइंट रिप्लेसमेंट, एब्डोमिनल सर्जरी, और बाइपास सर्जरी शामिल हैं। हमारा लक्ष्य है कि आप स्वस्थ और खुश रहें। हम आपकी हेल्थकेयर यात्रा में आपका समर्थन करने के लिए यहां हैं। अधिक जानकारी के लिए, कृपया हमारी वेबसाइट पर जाएं या अपॉइंटमेंट बुक करने के लिए हमसे संपर्क करें।

बीएमआई और निम्नलिखित के बीच कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं पाया गया:
- टी.आई.एल. प्रतिशत
- सीडी8+, सीडी20+, या एफओएक्सपी3+ सेल काउंट
बीएमआई श्रेणियों में औसत टीआईएल स्तरों में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया (क्रुस्कल-वालिस; पी = 0.43)।

इससे पता चलता है कि मोटापा इम्युन इन्फिल्ट्रेशन की मात्रा को कम नहीं करता है।

बीएमआई-टीआइएल इंटरेक्शन इफेक्टमल्टीवेरिएट कॉक्स रिग्रेशन में बीएमआई और टीआईएल के बीच एक सीमांत रूप से महत्वपूर्ण संबंध पाया गया (पी = 0.056)।

इस अध्ययन से पता चलता है कि:

मुख्य टीआईएल प्रभाव: अत्यधिक सुरक्षात्मक (एचआर ≈ 0.79)।
इंटरैक्शन टर्म: सकारात्मक गुणांक, जो लाभ में कमी को दर्शाता है।
जैसे-जैसे बीएमआई बढ़ता है, उच्च टीआईएल (TILs) द्वारा प्रदान किया जाने वाला सुरक्षात्मक लाभ कम होता जाता है।

जैविक निहितार्थहालांकि मोटापे से ग्रस्त पेशेंट्स में ट्यूमर में इम्यून सेल्स जमा होते हैं, लेकिन मोटापे से जुड़े मेटाबॉलिक डिसरेगुलेशन के कारण इम्यून सिस्टम की प्रभावशीलता कम हो सकती है, जिससे उच्च टीआईएल (TIL) वाले पेशेंट्स में आमतौर पर जो जीवित रहने का लाभ मिलता है, वह कम हो सकता है।

7. अंतिम एकीकृत व्याख्या:

दक्षिण एशियाई महिलाओं के इस समूह में, जिनमें ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी) है:

निदान के समय बीएमआई (BMI) अकेले तौर पर ओवरऑल सर्वाइवल (OS) या डिजीज-फ्री सर्वाइवल (DFS) की भविष्यवाणी नहीं करता है।
टी.आई.एल. एक मजबूत, स्वतंत्र सुरक्षात्मक पूर्वानुमान कारक है।
मोटापा इम्युन सेल की संख्या को प्रभावित नहीं करता है, लेकिन इम्युन सिस्टम की कार्यक्षमता को कम करता है।
मोटे पेशेंट्स में हाई टीआईएल (TILs) के कारण होने वाले जीवित रहने के फायदे कम हो जाते हैं।

चर्चा

दक्षिण एशियाई महिलाओं में ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी) के हमारे पूर्वव्यापी कोहोर्ट से पता चलता है कि एसटीआईएल एक शक्तिशाली स्वतंत्र रोगनिदान कारक है (एसटीआईएल में प्रत्येक 1% की वृद्धि से मृत्यु का जोखिम लगभग 5% कम हो जाता है (टेबल 2))। उच्च एसटीआईएल (>15%) वाली पेशेंट्स में, कम एसटीआईएल वाली पेशेंट्स की तुलना में काफी अधिक ओएस (पी = 0.035) और डीएफएस (पी = 0.019) देखा गया, जो बड़े पश्चिमी पूल किए गए विश्लेषणों के अनुरूप है, जिसमें एसटीआईएल में 10% की वृद्धि से डीएफएस, डिस्टेंट-डीएफएस (डी-डीएफएस) और ओएस में सुधार हुआ (एचआर ≈ 0.22), और उच्च एसटीआईएल (>30%) से तीन साल में इनवेसिव रोग-मुक्त अस्तित्व (आईडीएफएस) ≈ 92% और ओएस ≈ 99% प्राप्त हुआ। 9,10

पश्चिमी नियोएडजुवेंट परीक्षणों (जैसे, KEYNOTE 522, IMpassion 130) से यह पता चला है कि ऊंचे sTIL स्तर उच्च pCR दरों की भविष्यवाणी करते हैं, और जब इसे प्रोग्राम्ड डेथ लिगैंड 1 (PD-L1) की पॉजिटिविटी के साथ जोड़ा जाता है, तो इससे जीवित रहने में लाभ होता है।

इसके विपरीत, हमारे समूह में बीएमआई, समग्र उत्तरजीविता (ओएस) या रोग-मुक्त उत्तरजीविता (डीएफएस) का एक स्वतंत्र भविष्यवक्ता के रूप में सामने नहीं आया (एचआर ≈ 0.98, पी = 0.63) (चित्र 1), यह निष्कर्ष कई पश्चिमी अध्ययनों के अनुरूप है, जिनमें बहुभिन्नरूपी समायोजन के बाद मोटापा महत्वपूर्ण नहीं रहा। हालांकि, बीएमआई और एसटीआईएल के बीच परस्पर क्रिया, जो पश्चिमी डेटासेट में देखी गई - जहां उच्च एसटीआईएल ने दुबले रोगियों में पीसीआर और घटना-मुक्त उत्तरजीविता में काफी वृद्धि की, लेकिन अधिक वजन/मोटे व्यक्तियों में नहीं (ऑड्स रेशियो [ओआर] ≈ 4.24, एचआर ≈ 0.22) - यह सुझाव देता है कि मोटापा प्रतिरक्षा-मध्यस्थ ट्यूमर नियंत्रण को कम कर सकता है। 12 एक भारतीय ट्रांसक्रिप्टोमिक अध्ययन में तीन प्रतिरक्षा इम्यूनोटाइप की पहचान की गई, जिसमें इम्यूनोटाइप-1 (टीएच1-प्रभुत्व, घने टीआईएल) छोटे ट्यूमर, प्री-मेनोपॉज़ल स्थिति और बेहतर रोगनिदान से जुड़ा था, जो पश्चिमी इम्यूनोटाइप वर्गीकरण के अनुरूप है।

भारतीय टीएनबीसी (TNBC) का मॉलिक्यूलर प्रोफाइलिंग करने पर तीन इम्यूनो-इम्यूनोटाइप्स (immune immunotypes) की पहचान हुई। इम्यूनोटाइप-1 में टीएच-1 (Th-1) की प्रमुख विशेषताएं, घने टीआईएल (TIL), छोटे ट्यूमर और बेहतर पूर्वानुमान देखा गया, जो पश्चिमी डेटासेट में रिपोर्ट किए गए टीएच1-समृद्ध, उच्च-टीआईएल उपसमूह के समान है। विभिन्न आबादी में यह समानता दर्शाती है कि आंतरिक ट्यूमर प्रतिरक्षा विभिन्न जातीय समूहों में समान रूप से काम करती है, फिर भी मोटापा से संबंधित मेटाबॉलिक डिसरेगुलेशन (metabolic dysregulation) इसकी प्रभावशीलता को कम कर सकता है। ऊतक में एलिवेटेड लेप्टिन (leptin), इंसुलिन-लाइक ग्रोथ फैक्टर 1 (insulin like growth factor 1) और पुरानी कम-ग्रेड सूजन साइटोटोक्सिक टी-सेल (cytotoxic T-cell) के कार्य को दबा सकती है और इम्यूनोसप्रेसिव मैक्रोफेज (immunosuppressive macrophages) को बढ़ावा दे सकती है, जिससे देखे गए अंतःक्रिया की संभावित व्याख्या हो सकती है।

हमने एक सीमांत बीएमआई × टीआईएल इंटरैक्शन (p = 0.056) की पहचान की, जो यह दर्शाता है कि उच्च टीआईएल के कारण मिलने वाले जीवित रहने के लाभ में बीएमआई बढ़ने पर कमी आती है। यह पैटर्न ताकादा एट अल. के निष्कर्षों से मेल खाता है, जिन्होंने देखा कि मोटापा टीआईएल के सुरक्षात्मक प्रभाव को कम करता है, भले ही प्रतिरक्षा कोशिकाओं की संख्या में कोई कमी न हो। इसलिए, हमारे डेटा इस परिकल्पना का समर्थन करते हैं कि मोटापे में चयापचय संबंधी असंतुलन, प्रतिरक्षा कोशिकाओं की भर्ती के बजाय लिम्फोसाइट फ़ंक्शन को बाधित करता है।

लोसुरडो और अन्य ने भी कम बीएमआई वाले युवा पेशेंट्स में समान रूप से उच्च टीआईएल (TILs) की रिपोर्ट की, लेकिन उन्हें सर्वाइवल (survival) में कोई संबंध नहीं मिला, शायद इसलिए क्योंकि अधिकांश ट्यूमर शुरुआती चरण में थे। यह विसंगति इस बात पर जोर देती है कि टीआईएल (TILs) का पूर्वानुमान प्रभाव अधिक उन्नत या विषम समूहों में स्पष्ट होता है, जैसे कि हमारा। कुल मिलाकर, ये निष्कर्ष टीआईएल (TILs) को जोखिम स्तरीकरण के लिए एक मजबूत बायोमार्कर के रूप में पुष्ट करते हैं, साथ ही बीएमआई से संबंधित प्रतिरक्षा प्रभावशीलता के मॉडुलन पर प्रकाश डालते हैं, जिसकी आगे यांत्रिक जांच की जानी चाहिए।

पश्चिमी आबादी में, बीएमआई और जीवित रहने के बीच समान नकारात्मक संबंध पाए गए हैं। एक बड़े अमेरिकी अध्ययन में, मल्टीवेरिएट समायोजन के बाद मोटापा एक पूर्वानुमानित चर के रूप में नहीं रहा, और बीएमआई का समग्र अस्तित्व (ओएस) या रोग-मुक्त अस्तित्व (डीएफएस) पर कोई स्वतंत्र प्रभाव नहीं देखा गया।

यूरोपीय डेटा से यह भी पता चलता है कि केवल बीएमआई (BMI) शुरुआती चरण के टीएनबीसी (TNBC) में परिणाम की भविष्यवाणी नहीं करता है, हालांकि उच्च बीएमआई अक्सर कीमोथेरेपी के प्रति कम सहनशीलता से जुड़ा होता है। इसके विपरीत, कई पश्चिमी अध्ययनों में टीआईएल (TIL) को एक मजबूत, स्वतंत्र बायोमार्कर के रूप में बताया गया है: स्ट्रोमल टीआईएल (stromal TIL) में प्रत्येक 10% की वृद्धि डीएसएफ (DFS), डी-डीएसएफ (D-DFS) और ओएस (OS) में सुधार करती है, और जिन पेशेंट्स में एसटीआईएल (sTIL) > 30% होता है, वे तीन साल में > 90% आईडीएसएफ (iDFS) प्राप्त करते हैं।

इटैलियन समूह में शुरुआती चरण की 159 टीएनबीसी (TNBC) पेशेंट्स में, कम बीएमआई (BMI) और कम उम्र वाली पेशेंट्स में टीआईएल (TIL) का स्तर अधिक पाया गया, लेकिन उनमें सर्वाइवल (survival) और टीआईएल (TIL) के स्तर के बीच कोई संबंध नहीं देखा गया, संभवतः इसलिए क्योंकि अधिकांश ट्यूमर स्टेज 1-2 में थे।

इसलिए, हमारे निष्कर्ष पश्चिमी अध्ययनों के अनुरूप हैं जो बताते हैं कि बीएमआई (बॉडी मास इंडेक्स) रोग के पूर्वानुमान के लिए उपयोगी नहीं है, लेकिन वे इस बात को और स्पष्ट करते हैं कि मोटापा टीआईएल (ट्यूमर-इनफिल्ट्रेटिंग लिम्फोसाइट्स) की कार्यात्मक प्रभावशीलता को कम कर सकता है। यह पैटर्न जापानी प्री-ऑपरेटिव कोहोर्ट में भी देखा गया था, जहाँ मोटे पेशेंट्स में टीआईएल की संख्या कम थी और ट्रिपल-नेगेटिव ब्रेस्ट कैंसर (टीएनबीसी) में उनके परिणाम खराब थे।

4.15 कुल मिलाकर, डेटा से पता चलता है कि हालांकि बीएमआई विभिन्न जातीय समूहों में एक स्वतंत्र जोखिम कारक नहीं है, लेकिन इसके मेटाबॉलिक प्रभाव इम्यून माइक्रोएन्वायरमेंट को संशोधित कर सकते हैं और मजबूत टीआईएल घुसपैठ से मिलने वाले जीवित रहने के लाभ को कम कर सकते हैं।

हमारे दक्षिण एशियाई अध्ययन में पश्चिमी देशों के अध्ययनों से सामने आए कई पहलुओं की पुष्टि की गई है, साथ ही इसमें जातीय विशिष्टता को भी शामिल किया गया है। केवल बीएमआई (BMI) से ओएस (OS) या डीएफएस (DFS) की भविष्यवाणी करने में सफलता नहीं मिली (एचआर ≈ 0.98, पी = 0.63), और मोटे और गैर-मोटे पेशेंट्स के लिए सर्वाइवल कर्व (survival curves) एक जैसे थे, जो बड़े पश्चिमी टीएनबीसी (TNBC) अध्ययनों और अश्वेत महिला समूह में रिपोर्ट किए गए शून्य बीएमआई प्रभाव को दर्शाते हैं, जहां बीएमआई को मल्टीवेरिएट मॉडल (multivariate model) से हटा दिया गया था (टेबल 2)। 14 स्ट्रोमल टीआईएलएस (Stromal TILs) एक शक्तिशाली स्वतंत्र पूर्वानुमानक बने रहे; टीआईएलएस में 1% की वृद्धि से मृत्यु का जोखिम लगभग 4% कम हो गया, और 15% से अधिक टीआईएलएस वाले पेशेंट्स में ओएस/डीएफएस में उल्लेखनीय सुधार देखा गया, जो पश्चिमी देशों के एकत्रित डेटा के अनुरूप है, जिसमें यह दिखाया गया है कि प्रत्येक 10% की वृद्धि से डीएफएस, डी डीएफएस और ओएस में सुधार होता है। 9 हमने बीएमआई × टीआईएलएस के बीच एक सीमांत इंटरैक्शन (p = 0.056) देखा, जो यह दर्शाता है कि उच्च टीआईएलएस का सर्वाइवल लाभ बीएमआई बढ़ने पर कम हो जाता है। यह कार्यात्मक क्षीणन इतालवी प्रीऑपरेटिव डेटा (Italian preoperative data) को दर्शाता है, जिसमें मोटापा टीआईएल घनत्व को कम करता है और टीएनबीसी में खराब परिणामों से जुड़ा था, और यांत्रिक अध्ययन से पता चलता है कि मोटापा साइटोटोक्सिक सीडी3 + लिम्फोसाइट्स (cytotoxic CD3 + lymphocytes) को कम करता है और मैक्रोफेज/पीडी-एल1+ आबादी (macrophage/PD-L1+ populations) को बदल देता है। 16 आयु से संबंधित पैटर्न बने रहे: युवा पेशेंट्स में टीआईएलएस अधिक और बीएमआई कम था, जो इतालवी प्रारंभिक चरण के अध्ययन से प्राप्त निष्कर्षों को दर्शाता है।

कुल मिलाकर, मोटापा इम्युन सेल की भर्ती को कम नहीं करता है, लेकिन यह उनकी कार्यक्षमता को बाधित करता हुआ प्रतीत होता है, जिससे टीआईएल (TIL) से भरपूर माइक्रोएन्वायरमेंट का लाभ सीमित हो जाता है।

नैदानिक रूप से, टीआईएल (TIL) स्कोर की व्याख्या करते समय और इम्यून चेकपॉइंट ब्लॉकेड या उच्च खुराक वाली नियोएडजुवेंट रेजिमें के लिए पेशेंट्स का चयन करते समय बीएमआई (BMI) पर विचार किया जाना चाहिए। मेटाबॉलिक प्रोफाइलिंग, टीआईएल कार्यात्मक परीक्षणों और वंश-विशिष्ट उपप्रकार को एकीकृत करने वाले संभावित अध्ययन, विभिन्न आबादी में जोखिम स्तरीकरण और चिकित्सीय निर्णय लेने को बेहतर बनाने के लिए आवश्यक होंगे।

कुल मिलाकर, हमारे डेटा sTIL के रोगनिदान संबंधी महत्व को पुष्ट करते हैं, बीएमआई को परिणाम के प्रत्यक्ष निर्धारक के बजाय एक संशोधक के रूप में उजागर करते हैं, और यह सुझाव देते हैं कि वजन प्रबंधन हस्तक्षेप प्रतिरक्षा-मध्यस्थ ट्यूमर नियंत्रण को बनाए रख सकते हैं, खासकर जब इष्टतम कीमोथेरेपी तीव्रता और उभरती हुई इम्यूनोथेरेपी के साथ जोड़ा जाए।

घोषणाएँ

डेटा की उपलब्धता

इस अध्ययन के आधार पर गुमनाम डेटा लेखक से उचित अनुरोध पर उपलब्ध है।

लेखकों का योगदान

संकल्पना: आर्य (डी), थाताई (ए), माथुर (पी)
कार्यप्रणाली: आर्य (डी), माथुर (पी)
औपचारिक विश्लेषण: शर्मा (एस)
जांच (डेटा संग्रह): माथुर (पी), कौशिक (ए)
लेखन:
प्रज्ञा, कौशिक (ए) समीक्षा और संपादन: सभी लेखक।