पॉलीड्रग टॉक्सिसिटी: नैदानिक जटिलताएँ और क्रिटिकल केयर रणनीतियाँ

परिचय

नशीली दवाओं का दुरुपयोग एक गंभीर और बहुआयामी स्वास्थ्य समस्या है, जिससे दुनिया भर में सैकड़ों लोगों की जान जाती है और कई लोग गंभीर रूप से बीमार होते हैं। नशीली दवाओं से होने वाली मौतों का सबसे आम कारण कई तरह की नशीली दवाओं का एक साथ सेवन होता है, जिसमें आमतौर पर अवैध ओपिओइड, अन्य अवैध नशीली दवाएं और बेंजोडायजेपाइन शामिल होते हैं, जिनका उपयोग मनोरंजन के लिए किया जाता है। ये दवाएं मिलकर घातक परिणाम का कारण बनती हैं या उसमें योगदान करती हैं।1 विष विज्ञान विश्लेषण (टॉक्सिकोलॉजिकल एनालिसिस) का नशीली दवाओं के सेवन के वास्तविक कारण की पहचान करने में महत्वपूर्ण योगदान होता है, इसलिए विष विज्ञान प्रयोगशालाओं में आधुनिक और बेहतर तरीकों को लागू करना आवश्यक है।2 इसके अनुसार, प्रभावी विष विज्ञान स्क्रीनिंग और पुष्टि करने वाली विश्लेषणात्मक विधियों पर ध्यान केंद्रित किया जाना चाहिए, ताकि एक ही विश्लेषणात्मक प्रोटोकॉल के भीतर कई प्रकार की दवाओं का पता लगाया और उनकी मात्रा निर्धारित की जा सके।3 ऐसे मामलों के प्रबंधन में, दवाओं के व्यक्तिगत और संयुक्त विषाक्त प्रभावों पर विचार करना महत्वपूर्ण है, ताकि उचित उपचार योजना बनाई जा सके।

यह केस रिपोर्ट 22 वर्षीय महिला में कई दवाओं के कारण होने वाले मल्टी-ऑर्गन डिसफंक्शन के जटिल क्लिनिकल प्रबंधन का विवरण देती है।

दिल्ली की 22 वर्षीय एक महिला, जो मुंबई में एक अंतर्राष्ट्रीय संगीत कार्यक्रम में भाग लेने आई थी, उल्टी, अत्यधिक पसीना और मानसिक स्थिति में बदलाव की शिकायत के साथ कार्यक्रम के इमरजेंसी केयर सेंटर में पहुंची। तुरंत इंट्रावेनस (IV) लाइन लगाई गई, और पेशेंट को एंटीएमेटिक्स और IV तरल पदार्थ दिए गए, जिसके बाद उसे ननावती मैक्स सुपर स्पेशलिटी हॉस्पिटल, मुंबई, महाराष्ट्र के इमरजेंसी डिपार्टमेंट में स्थानांतरित कर दिया गया।

इमरजेंसी डिपार्टमेंट में पहुंचने पर, पेशेंट बेचैन और भ्रमित अवस्था में थी। उसके महत्वपूर्ण संकेत इस प्रकार थे: पल्स रेट 180 बीट्स प्रति मिनट, ब्लड प्रेशर 100/50 mmHg, कमरे की हवा में ऑक्सीजन सैचुरेशन 93% (जो हाइपोक्सिया का संकेत देता है), और तापमान 102°F। दोनों आंखों की पुतलियां 3 मिमी की थीं और प्रकाश के प्रति धीमी प्रतिक्रिया दे रही थीं। उसका ग्लासगो कोमा स्केल (जीसीएस) स्कोर E2V3M5 था। खराब जीसीएस और लगातार उल्टी को देखते हुए, पेशेंट की सांस लेने में मदद के लिए तुरंत इंटुबैशन किया गया। चूंकि पेशेंट की मानसिक स्थिति सामान्य नहीं थी और वह परिवार के सदस्यों के बिना थी, और उसके साथ केवल दोस्त ही कॉन्सर्ट में मौजूद थे, इसलिए उसकी पिछली मेडिकल हिस्ट्री या लक्षणों के शुरू होने से पहले की घटनाओं के बारे में सटीक जानकारी प्राप्त नहीं की जा सकी।

पेशेंट को इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) में शिफ्ट किया गया, जहाँ नियमित जांच और यूरिन टॉक्सिकोलॉजी स्क्रीन की गई। संभावित निदान में आत्महत्या की कोशिश, नशीली दवाओं का दुरुपयोग, सेंट्रल नर्वस सिस्टम (सीएनएस) स्ट्रोक, एन्सेफलाइटिस और पोस्टिक्टल स्टेट शामिल थे।

पहले दिन की प्रयोगशाला जांचों से पता चला: हीमोग्लोबिन 11.7 ग्राम/डीएल, प्लेटलेट काउंट 1,67,000/µL, प्रोथ्रोम्बिन टाइम (पीटी)/इंटरनेशनल नॉर्मलाइज़्ड रेशियो (आईएनआर) 14 सेकंड/1.3, सीरम ग्लूटामिक-ऑक्सलोएसिटिक ट्रांसएमिनेज (एसजीओटी) 120 यू/एल, सीरम ग्लूटामिक-पायरूविक ट्रांसएमिनेज (एसजीपीटी) 53 यू/एल, सीरम क्रिएटिनिन 2.1 मिलीग्राम/डीएल, क्रिएटिन फॉस्फोकिनेज (सीपीके) 9,082 यू/एल, और सीरम अमोनिया 159 मिलीग्राम/एल।

पेशेंट को इंट्रावीनस (IV) तरल पदार्थ और निवारक एंटी-एपिलेप्टिक दवा देकर इलाज किया गया। असामान्य लिवर फंक्शन टेस्ट (LFT) को देखते हुए, एन-एसिटाइलसिस्टीन (NAC) का इन्फ्यूजन शुरू किया गया। पर्याप्त माध्य धमनी दबाव (MAP) बनाए रखने के लिए वासोप्रेसर सपोर्ट दिया गया। बुखार, हाइपोटेंशन और असामान्य संक्रमण की संभावना को देखते हुए, अनुभवजन्य एंटीबायोटिक्स (सेफ्ट्रियाक्सोन और डॉक्सीसाइक्लिन) शुरू किए गए। ब्रेन का मैग्नेटिक रेजोनेंस इमेजिंग (MRI) किया गया, जो सामान्य था।

अगली सुबह प्राप्त हुई यूरिन टॉक्सिकोलॉजी स्क्रीन में एम्फ़ैटेमिन, मेथामफेटामाइन और कैनबिनोइड्स की उपस्थिति पाई गई। नैदानिक ​​तस्वीर और प्रयोगशाला निष्कर्षों के आधार पर, सेरोटोनिन सिंड्रोम का निदान किया गया।

पेशेंट में सेरोटोनिन टॉक्सिसिटी के लिए हंटर के मानदंडों को पूरा किया गया, जिसमें सहज क्लोनस, उत्तेजना या डायफोरेसिस के साथ प्रेरित क्लोनस, उत्तेजना या डायफोरेसिस के साथ ओकुलर क्लोनस, कंपकंपी और हाइपररिफ्लेक्सिया, या 38°C (100.4°F) से ऊपर के तापमान के साथ हाइपरटोनिया और ओकुलर या प्रेरित क्लोनस शामिल हैं।

दूसरे दिन की जांच में मल्टीऑर्गन डिसफंक्शन की स्थिति और बिगड़ने के संकेत मिले: हीमोग्लोबिन 13.4 ग्राम/डीएल, प्लेटलेट काउंट 53,000/µएल, पीटी/आईएनआर 47 सेकंड/4.5, एसजीओटी 15,414 यू/एल, एसजीपीटी 8,312 यू/एल, सीरम क्रिएटिनिन 2.8 मिलीग्राम/डीएल, सीपीके 19,648 यू/एल, लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज (एलडीएच) 11,067 यू/एल, और फेरिटिन 6,331 µg/एल।

पेशेंट में धीरे-धीरे किडनी और लिवर की कार्यक्षमता में कमी आने के साथ-साथ ओलिगुरिया विकसित हो गया, जिसके कारण कंटीन्यूअस रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी (सीआरआरटी) शुरू करना आवश्यक हो गया।

लिवर एंजाइम के स्तर में उल्लेखनीय वृद्धि और सिस्टेमिक इन्फ्लेमेशन के प्रमाण को देखते हुए, तीसरे और छठे दिन विशेष एचए 330 फिल्टर का उपयोग करके हेमोपरफ्यूजन किया गया। एचए 330 एक्सट्राकॉर्पोरियल हेमोपरफ्यूजन डिवाइस, जिसमें न्यूट्रल मैक्रोपोरस रेजिन होता है, मध्यम से बड़े आकार के इन्फ्लेमेटरी मीडिएटर्स, जैसे इंटरल्यूकिन (आईएल)-1, आईएल-6, आईएल-8 और ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर-अल्फा (टीएनएफ-α) को विशेष रूप से सोखने में प्रभावी साबित हुआ है, जिससे साइटोकाइन का बोझ कम होता है। सीरियल लेबोरेटरी पैरामीटर्स को टेबल 1 में संक्षेप में प्रस्तुत किया गया है।

टेबल 1: तीसरे दिन से दसवें दिन तक की प्रयोगशाला रिपोर्ट।

बीमारी के दौरान पेशेंट को कई बार ब्लड और ब्लड प्रोडक्ट ट्रांसफ्यूजन की आवश्यकता हुई।

पांचवें दिन से, पेशेंट को दवा देकर सुलाने की प्रक्रिया में बदलाव किया गया। पेशेंट सुस्त रहा, लेकिन निर्देशों का पालन करने और सभी अंगों को हिलाने में सक्षम था।

छठे दिन, पेशेंट में हाइपोटेंशन और हल्का बुखार विकसित हुआ। पूरे शरीर की कल्चर की जांच के लिए सैंपल भेजे गए, और एंटीबायोटिक दवाओं को बढ़ाकर मेरोपेनेम और टेइकॉपलानिन कर दिया गया। उसी दिन, एक और एचए 330 फिल्टर का उपयोग किया गया। लगातार सीआरआरटी के साथ, पेशेंट के लिवर और किडनी के कार्य में धीरे-धीरे सुधार हुआ, साथ ही हीमोडायनामिक स्थिरता भी बनी रही। मूत्र कल्चर में ई. कोलाई पाया गया।फ़ेसीयमयह वैनकोमाइसिन-प्रतिरोधी था, लेकिन लाइनज़ोलिड के प्रति संवेदनशील था। इसके बाद एंटीबायोटिक ट्रीटमेंट में बदलाव किया गया।

दिन 9 पर, लगातार चल रही सीआरआरटी के दौरान फ़्यूरोसेमाइड का ट्रायल दिया गया, जिससे उसे अच्छा रिस्पांस मिला, और धीरे-धीरे सीआरआरटी से उसे हटाया जा सका। एक बार जब वह हेमोडायनामिक रूप से स्थिर हो गई और प्रयोगशाला के पैरामीटर में सुधार होने लगा, तो उसे स्पॉन्टेनियस ब्रीदिंग ट्रायल पर रखा गया और दिन 11 पर सफलतापूर्वक इंट्यूबेशन से हटा दिया गया।

अगले 10 दिनों में लिवर एंजाइम और क्रिएटिनिन में धीरे-धीरे सुधार हुआ। पेशेंट को 20वें दिन ओरल लाइनज़ोलिड और अन्य सहायक दवाइयों के साथ डिस्चार्ज कर दिया गया।

चर्चा

मेथएम्फेटामाइन एक अत्यधिक नशीली मनो-उत्तेजक दवा है जो रासायनिक रूप से एम्फेटामाइन से संबंधित है। यह तीव्र उत्साह और उत्तेजक प्रभाव पैदा करती है जो कोकीन के समान होते हैं। सस्ते और आसानी से उपलब्ध रसायनों से इसके संश्लेषण में आसानी के कारण, मेथएम्फेटामाइन का दुरुपयोग दुनिया भर में व्यापक हो गया है।

हाल के वर्षों में मेथामफेटामाइन और एम्फेटामाइन का वैश्विक उपयोग तेजी से बढ़ा है। मेथामफेटामाइन, जो एक शक्तिशाली उत्तेजक दवा है, का शरीर के कई अंगों में उच्च संचय, मेथामफेटामाइन के दुरुपयोग से जुड़े चिकित्सा जटिलताओं में योगदान करने की संभावना है।

सीएनएस में, एम्फ़ैटेमिन कैटेकोलामाइन के प्रीसिनेप्टिक रीअपटेक को अवरुद्ध करके काम करते हैं, जिसके परिणामस्वरूप चयनित पोस्टसिनेप्टिक रिसेप्टर्स पर अति-उत्तेजना होती है। उनके अप्रत्यक्ष सिम्पैथोमिमेटिक प्रभाव प्रीसिनेप्टिक वेसिकुलर स्टोरेज के अवरोध और माइटोकॉन्ड्रियल मोनोमाइन ऑक्सीडेज के अवरोध द्वारा कैटेकोलामाइन के साइटोप्लाज्मिक विनाश के निषेध से उत्पन्न होते हैं।4,5 मेथामफेटामाइन आसानी से गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट, वायुमार्ग, नासोफेरिंक्स, मांसपेशियों, प्लेसेंटा और योनि से अवशोषित होता है। चरम प्लाज्मा स्तर लगभग 30 मिनट के बाद इंट्रावेनस या इंट्रामस्कुलर मार्गों से और 2-3 घंटे के भीतर मौखिक सेवन के बाद देखे जाते हैं। तेजी से ऊतक पुनर्वितरण होता है, जिसमें स्थिर-अवस्था सेरेब्रोस्पाइनल द्रव सांद्रता प्लाज्मा स्तरों के लगभग 80% तक पहुंच जाती है। चयापचय मुख्य रूप से लिवर में ग्लुकुरोनाइड और ग्लाइसिन को शामिल करने वाले संयुग्मन मार्गों के माध्यम से होता है, जिसके बाद मेटाबोलाइट्स का मूत्र उत्सर्जन होता है।

तत्काल सहायक देखभाल बहुत ज़रूरी है और इसमें एयरवे की सुरक्षा, ऑक्सीजन देना और वेंटिलेटरी सपोर्ट, और उचित निगरानी शामिल है। इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक (ईसीजी) मॉनिटरिंग और अराइथमियाज़ का तुरंत ट्रीटमेंट करना बहुत महत्वपूर्ण है। रैबडोमायोलिसिस, जो एक्यूट किडनी इंजरी (एकेआई) का कारण बनता है, एक आम जटिलता है और इसके लिए उचित मेडिकल ट्रीटमेंट और आवश्यकतानुसार डायलिसिस की शुरुआत जल्दी करनी चाहिए।

लिवर और किडनी की चोट के लिए एक्सट्राकॉर्पोरियल फ़िल्टर और सीआरआरटी का उपयोग जल्दी शुरू करने पर विचार किया जाना चाहिए, क्योंकि ये इलेक्ट्रोलाइट और हेमोडायनामिक संतुलन बनाए रखने में मदद करते हैं।

लंबे समय तक हॉस्पिटल में रहने और एक्सट्राकॉर्पोरियल थेरेपी के दौरान, हॉस्पिटल में होने वाले आम संक्रमणों को नज़रअंदाज़ नहीं किया जाना चाहिए, और एंटीबायोटिक थेरेपी हॉस्पिटल एंटीबायोग्राम द्वारा निर्देशित होनी चाहिए।