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सार:
जिन पेशेंट्स में लंग एडेनोकार्सिनोमा होता है और उनमें एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर रिसेप्टर (ईजीएफआर) म्यूटेशन पाए जाते हैं, उनका आमतौर पर टाइरोसिन किनेज इनहिबिटर (टीकेआई) से ट्रीटमेंट किया जाता है। हालांकि, जिन पेशेंट्स में लंग एडेनोकार्सिनोमा होता है और उनमें ईजीएफआर एक्सॉन 20 इंसर्शन म्यूटेशन पाए जाते हैं, वे आमतौर पर टीकेआई के प्रति प्रतिरोधी होते हैं। यहां, हम एक महिला के मामले की रिपोर्ट कर रहे हैं, जिसने 2017 में लंग एडेनोकार्सिनोमा के लिए लेफ्ट लोअर लोबेक्टॉमी कराने के बाद 6 महीने तक दाहिने कंधे में दर्द की शिकायत की। इमेजिंग से पता चला कि बीमारी व्यापक रूप से फैल गई है, और बायोप्सी में एडेनोकार्सिनोमा की पुष्टि हुई, साथ ही ईजीएफआर एक्सॉन 20 इंसर्शन और एक्सॉन 21 एल858आर म्यूटेशन भी पाए गए। दाहिने कंधे में पैलिएटिव इंटेंसिटी-मॉड्यूलेटेड रेडियोथेरेपी से ट्रीटमेंट के बाद, पेशेंट को ओसिमर्टिनिब 80 मिलीग्राम निर्धारित किया गया। हालांकि, ट्रीटमेंट शुरू करने के एक महीने के भीतर, पेशेंट में न्यूट्रोपेनिया विकसित हो गया। ओसिमर्टिनिब को बंद कर दिया गया और बाद में प्रारंभिक खुराक की आधी मात्रा में फिर से शुरू किया गया। इसके बाद, पेशेंट में हेमेटोलॉजिकल और ऑन्कोलॉजिकल दोनों मापदंडों में नाटकीय सुधार देखा गया, जिससे पता चलता है कि कम खुराक वाली ओसिमर्टिनिब उन पेशेंट्स के लिए प्रभावी है, जिनमें एडेनोकार्सिनोमा होता है और उनमें ईजीएफआर एक्सॉन 20 इंसर्शन और एक्सॉन 21 एल858आर म्यूटेशन पाए जाते हैं।
मुख्य शब्द:एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर रिसेप्टर (ईजीएफआर), म्यूटेशन, इंसर्शन, टाइरोसिन किनेज इनहिबिटर (टीकेआई), ओसिमर्टिनिब, न्यूट्रोपेनिया।
परिचय
लगभग 30% ऐसे पेशेंट्स में जिनमें लंग एडेनोकार्सिनोमा होता है, जो कि नॉन-स्मॉल-सेल लंग कैंसर (एनएससीएलसी) का एक प्रकार है, उनमें एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर रिसेप्टर (ईजीएफआर) में म्यूटेशन पाए जाते हैं।1 इन पेशेंट्स में, लगभग 4%-10%, 38%, और 46% में क्रमशः ईजीएफआर एक्सॉन 20 इंसर्शन म्यूटेशन, एक्सॉन 21 एल858आर पॉइंट म्यूटेशन और एक्सॉन 19 डिलीशन म्यूटेशन पाए जाते हैं।2 ईजीएफआर म्यूटेशन-पॉजिटिव एनएससीएलसी का इलाज टाइरोसिन किनेज इनहिबिटर (टीकेआई) से किया जाता है, जिनमें अफैटिनिब, गेफिटिनिब, एर्लोटिनिब और ओसिमर्टिनिब शामिल हैं। हालांकि, ईजीएफआर एक्सॉन 20 इंसर्शन म्यूटेशन वाले एनएससीएलसी आमतौर पर टीकेआई थेरेपी के प्रति प्रतिरोधी होते हैं।3
यहां, हम एक ऐसी महिला के मामले को प्रस्तुत करते हैं जिसका मेटास्टैटिक लंग एडेनोकार्सिनोमा के लिए स्टैंडर्ड ओसिमर्टिनिब थेरेपी से इलाज किया गया था, लेकिन उसे ग्रेड 3 न्यूट्रोपेनिया विकसित हो गया। पेशेंट ने कम खुराक पर बहुत अच्छा रिस्पांस दिया, जिसके परिणामस्वरूप पूरी तरह से रिमिशन हो गया।
केस रिपोर्ट
63 वर्षीय एक महिला 6 महीने से दाहिने कंधे में दर्द की शिकायत लेकर हमारे पास आईं, जिसमें दर्द की तीव्रता बढ़ गई थी और नॉनस्टेरॉइडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं से आराम नहीं मिला। 2017 में उनका लंग एडेनोकार्सिनोमा का निदान किया गया था और उसी वर्ष उन्होंने सर्जिकल रिसेक्शन (बाएं निचले लोबेक्टॉमी) करवाया था, जिसमें कोई सहायक उपचार नहीं दिया गया। हमारे केंद्र में किया गया पॉज़िट्रॉन एमिशन टोमोग्राफी (पीईटी) - कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन में द्विपक्षीय ऊपरी लोब, निचले लोब, लिंगुला और दाहिने मध्य लोब में फैले हुए व्यापक सक्रिय पेरिब्रोन्कोवास्कुलर और सबप्ल्यूरल नोड्यूल्स पाए गए। नोड्यूल्स का आकार 0.3 सेमी से 1.5 सेमी तक था, जिनमें से कुछ नोड्यूल्स में केंद्रीय अम्बिलिकेशन/कैविटेशन था (चित्र 1)।
चित्र 1:प्रारंभिक जांच के दौरान पीईटी-सीटी स्कैन किया गया।
इसके अतिरिक्त, अक्षीय और अपेंडिकुलर कंकाल प्रणाली में कई मेटाबॉलिक रूप से सक्रिय फोकल घाव देखे गए, जिनमें से कई में विस्तारशील लाइटिक उपस्थिति थी (चित्र 1)। राइट स्कैपुला के घाव से अल्ट्रासोनोग्राफी-निर्देशित बायोप्सी की गई। बायोप्सी से एडेनोकार्सिनोमा का पता चला। घाव में साइटोकेराटिन 7, नैप्सिन ए और थायरॉयड ट्रांसक्रिप्शन फैक्टर 1 की उपस्थिति पाई गई। आनुवंशिक विश्लेषण से यह भी पता चला कि पेशेंट में ईजीएफआर एक्सॉन 20 इंसर्शन और एक्सॉन 21 एल858आर म्यूटेशन मौजूद थे। एनाप्लास्टिक लिम्फोमा रिसेप्टर टाइरोसिन किनेज, आरओएस प्रोटो-ऑन्कोजीन 1 रिसेप्टर टाइरोसिन किनेज और प्रोग्राम्ड डेथ लिगैंड 1 के लिए किए गए आनुवंशिक परीक्षण नकारात्मक पाए गए।
पेशेंट को दर्द वाले बोन वाले हिस्सों में, जिसमें दाहिनी स्कैपुला और सर्वाइकल-डॉर्सल क्षेत्र शामिल हैं, पैलिएटिव इंटेंसिटी-मॉड्यूलेटेड रेडियोथेरेपी (हाइपोफ्रैक्शनेशन, 20 Gy/5 फ्रैक्शंस, 1 सप्ताह के लिए) दी गई। जेनेटिक विश्लेषण के परिणामों के अनुसार, पेशेंट को ओसिमर्टिनिब 80mg के साथ-साथ ज़ोलेड्रोनिक एसिड की मासिक खुराक दी गई। हालांकि, ट्रीटमेंट शुरू करने के 1 महीने बाद, पेशेंट में ग्रेड III न्यूट्रोपेनिया विकसित हो गया। इसलिए, ओसिमर्टिनिब को 5 दिनों के लिए बंद कर दिया गया और फिर प्रारंभिक खुराक की आधी, यानी 40mg पर फिर से शुरू किया गया। इस खुराक से पेशेंट का न्यूट्रोपेनिया ठीक हो गया, और एक फॉलो-अप पीईटी-सीटी स्कैन (पहले स्कैन के 10 सप्ताह बाद और ओसिमर्टिनिब शुरू करने के 7 सप्ताह बाद) में थेरेपी के प्रति आंशिक मेटाबॉलिक रिस्पांस का पता चला। इसमें लंग नोड्यूल्स और ऑसियस घावों में गतिविधि कम होना शामिल था, जिसमें कुछ ऑसियस घाव पूरी तरह से ठीक हो गए। नोड्यूलर इंटरस्टिशियल थिकनिंग के क्षेत्र दोनों तरफ अपरिवर्तित रहे, और कोई नया घाव नहीं पाया गया (चित्र 2)।
चित्र 2:ओसिमर्टिनिब ट्रीटमेंट शुरू करने के 7 सप्ताह बाद पीईटी-सीटी स्कैन किया गया।
ओसिमर्टिनिब 40 मिलीग्राम की ट्रीटमेंट को 14 हफ़्तों तक जारी रखा गया, और थेरेपी की प्रगति की निगरानी के लिए एक और पीईटी-सीटी स्कैन किया गया। स्कैन से पता चला कि दोनों फेफड़ों में मौजूद नोड्यूल्स के आकार और संख्या में उल्लेखनीय कमी आई है। इसके अलावा, लगभग सभी बोनी लेज़न्स में मेटाबॉलिक गतिविधि लगभग पूरी तरह से ठीक हो गई, और कोई नया लेज़न नहीं देखा गया, जिससे पता चलता है कि पूरी तरह से रिमिशन (Figure 3) हो गया है। पेशेंट को अभी भी उसी ट्रीटमेंट पर रखा गया है।
चित्र 3:दूसरी स्कैन के 14 सप्ताह बाद पीईटी-सीटी स्कैन किया गया।
चर्चा
दुनिया भर में कैंसर से होने वाली मौतों का सबसे प्रमुख कारण लंग कैंसर है।3 हालांकि, लक्षित दवाओं, जिनमें टीकेआई (TKI) भी शामिल हैं, के विकास ने लंग कैंसर से पीड़ित पेशेंट्स के समग्र जीवित रहने की दर में सुधार किया है।
ईजीएफआर, एक टाइरोसिन किनेज रिसेप्टर, मानव ऊतकों में सर्वव्यापी है और एपोप्टोसिस, कोशिका प्रसार और मेटास्टेसिस सहित विभिन्न सिग्नलिंग मार्गों को नियंत्रित करता है। इसके जीन में उत्परिवर्तन इन सिग्नलिंग मार्गों के निरंतर सक्रियण का कारण बन सकते हैं, जिससे एपोप्टोसिस बाधित होता है और घातक कोशिका प्रसार को बढ़ावा मिलता है।4 ये उत्परिवर्तन मुख्य रूप से ईजीएफआर जीन के एक्सॉन 18, 19, 20 और 21 में पाए जाते हैं, और इस तरह के उत्परिवर्तनों के लिए प्राथमिक ट्रीटमेंट टीकेआई हैं, जो ईजीएफआर के संरचनात्मक किनेज डोमेन से बंधते हैं और सिग्नलिंग प्रक्रिया को रोकते हैं।4 जबकि ईजीएफआर एक्सॉन 19 डिलीशन उत्परिवर्तन और एक्सॉन 21 एल858आर पॉइंट उत्परिवर्तन टीकेआई ट्रीटमेंट के प्रति संवेदनशील होते हैं, एक्सॉन 20 इंसर्शन उत्परिवर्तनों में कम संवेदनशीलता होती है।5 ईजीएफआर एक्सॉन 20 इंसर्शन उत्परिवर्तन मुख्य रूप से एक से चार अमीनो एसिड के सी-हेलिक्स इंसर्शन होते हैं, और ये इंसर्शन एटीपी-बाइंडिंग पॉकेट को अंदर की ओर ले जाते हैं, जिससे पारंपरिक टीकेआई की बंधन क्षमता सीमित हो जाती है।3 हालांकि, प्रीक्लिनिकल और क्लिनिकल अध्ययनों से पता चला है कि ओसिमर्टिनिब, एक तीसरी पीढ़ी का टीकेआई, ईजीएफआर एक्सॉन 20 इंसर्शन उत्परिवर्तनों वाले लोगों के इलाज में प्रभावी है।3
इस मामले में, शुरुआत में ओसिमर्टिनिब (80mg) की मानक खुराक से ट्रीटमेंट किया गया था, लेकिन बाद में हेमेटोलॉजिकल टॉक्सिसिटी के विकसित होने के कारण खुराक को कम करके (40mg) कर दिया गया। एक अध्ययन में पाया गया है कि ओसिमर्टिनिब से ट्रीटमेंट करा रहे 2% तक पेशेंट्स में हेमेटोलॉजिकल प्रतिकूल प्रभाव, जिनमें न्यूट्रोपेनिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और एनीमिया शामिल हैं, हो सकते हैं।6 वास्तव में, पैन्साइटोपेनिया और एप्लास्टिक एनीमिया को लंग कैंसर और ईजीएफआर म्यूटेशन वाले पेशेंट्स में ओसिमर्टिनिब से ट्रीटमेंट के दौरान गंभीर प्रतिकूल प्रभावों के रूप में देखा गया है।7 इन प्रतिकूल प्रभावों का कारण अज्ञात है। हालांकि, अधिग्रहित एप्लास्टिक एनीमिया प्रतिरक्षा-संबंधी तंत्र, मेटाबोलाइट-संबंधी टॉक्सिसिटी या प्रत्यक्ष टॉक्सिसिटी के कारण हो सकता है,8 इस मामले में, अन्य कारणों की अनुपस्थिति में न्यूट्रोपेनिया विकसित हुआ, जिससे पता चलता है कि मानक-खुराक ओसिमर्टिनिब (80mg) के कारण न्यूट्रोपेनिया हुआ। ओसिमर्टिनिब को बंद करने और बाद में कम खुराक (40mg) पर फिर से शुरू करने से थेरेपी के प्रति उत्कृष्ट प्रतिक्रिया दिखाई दी, और न्यूट्रोपेनिया का विकास नहीं हुआ।
एक्सॉन 20 इंसर्शन म्यूटेशन वाले पेशेंट्स में ओसिमर्टिनिब की अलग-अलग खुराक के प्रभाव की रिपोर्ट अलग-अलग नतीजों के साथ की गई है।9 हिरानो एट अल.10 ने सुझाव दिया कि ओसिमर्टिनिब अन्य टीकेआई की तुलना में अधिक प्रभावी हो सकता है, यह उनके उस अध्ययन पर आधारित है जिसमें एक्सॉन 20 इंसर्शन म्यूटेशन वाले सेल लाइनों पर विभिन्न ईजीएफआर-टीकेआई के प्रभाव का मूल्यांकन किया गया था। इसके अतिरिक्त, मुरानो एट अल.9 ने बताया कि ओसिमर्टिनिब का प्रभाव एक्सॉन 20 इंसर्शन म्यूटेशन के प्रकार से स्वतंत्र हो सकता है। वर्तमान मामले में, 40 मिलीग्राम ओसिमर्टिनिब ने पेशेंट में उत्कृष्ट प्रतिक्रिया दिखाई, संभवतः एक्सॉन 21 एल858आर म्यूटेशन की एक साथ उपस्थिति के कारण।
निष्कर्षतः, ओसिमर्टिनिब उन पेशेंट्स के लिए प्रभावी हो सकता है जिनमें एनएससीएलसी (NSCLC) है और जिनमें ईजीएफआर (EGFR) एक्सॉन 20 इंसर्शन और एक्सॉन 21 एल858आर (L858R) म्यूटेशन मौजूद हैं। हालांकि, सावधानी बरतनी चाहिए क्योंकि ओसिमर्टिनिब गंभीर न्यूट्रोपेनिया का कारण बन सकता है, और प्रत्येक मामले के आधार पर खुराक को समायोजित करने की आवश्यकता हो सकती है।
आभार
कोई नहीं।
फंडिंग
कोई नहीं।
हितों का टकराव
लेखक किसी भी तरह के हितों के टकराव की घोषणा नहीं करते हैं।
पेशेंट की सहमति का घोषणापत्र
लेखक प्रमाणित करते हैं कि उन्होंने उचित पेशेंट की सहमति प्राप्त कर ली है। सहमति फॉर्म में, पेशेंट ने अध्ययन और अन्य नैदानिक जानकारी को जर्नल में प्रकाशित करने की सहमति दी है। पेशेंट समझते हैं कि उनके नाम और शुरुआती अक्षर प्रकाशित नहीं किए जाएंगे, और उनकी पहचान को छिपाने के लिए हर संभव प्रयास किया जाएगा, लेकिन गुमनामी की पूरी गारंटी नहीं दी जा सकती।
श्रुति अरोड़ा, मुज़म्मिल शेख, निखिल बर्देस्कर। एपिडर्मल ग्रोथ फैक्टर के लिए ओसिमर्टिनिब।
लंग एडेनोकार्सिनोमा में रिसेप्टर एक्सॉन 20 इंसर्शन और एक्सॉन 21 एल858आर म्यूटेशन। एमएमजे। 2024, दिसंबर। वॉल्यूम 1 (4)।
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