पैरोक्सिस्मल कोल्ड हीमोग्लोबिनूरिया के एक दुर्लभ मामले के निदान के लिए डोनाथ-लैंडस्टीनर एंटीबॉडी टेस्ट का महत्व, जिसमें एक्यूट रीनल फेलियर भी शामिल है।

परिचय

पैरोक्सिस्मल कोल्ड हीमोग्लोबिनुरिया (PCH) एक अधिग्रहित, कॉम्प्लिमेंट-मध्यस्थता वाली ऑटोइम्यून हेमोलिटिक प्रक्रिया है, जो पॉलीक्लोनल बाइफेसिक IgG ऑटोएंटीबॉडीज़ से जुड़ी होती है। ये एंटीबॉडीज़ मानव लाल रक्त कोशिकाओं (RBCs) पर मौजूद P एंटीजन के खिलाफ निर्देशित होती हैं। आणविक समानता इन एंटीबॉडीज़ के उत्पादन को उत्तेजित करती है, क्योंकि कुछ सूक्ष्मजीवों के एंटीजन RBCs पर मौजूद P एंटीजन के साथ संरचनात्मक समानता साझा करते हैं। [1] ये एंटीबॉडीज़ बाइफेसिक होती हैं और ठंडे तापमान पर बंधती हैं, जिससे कॉम्प्लिमेंट कैस्केड सक्रिय होता है और 37°C पर इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस होता है। यह आमतौर पर 5 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में तीव्र हेमोलिसिस के साथ देखा जाता है, जो वायरल या बैक्टीरियल संक्रमण के 1-3 सप्ताह बाद या टीकाकरण के बाद होता है। [2] आम तौर पर, यह बीमारी क्षणिक और स्व-सीमित होती है। निदान PCH के उच्च नैदानिक संदेह पर आधारित होता है, जिसकी पुष्टि पॉजिटिव डोनथ लैंडस्टीनर (DL) टेस्ट से होती है, जिसमें बाइफेसिक हेमोलिसिन का पता लगाया जाता है। हालांकि, वास्तविक नैदानिक सेटिंग में, PCH का सेरोलॉजिकल निदान हमेशा आसान नहीं होता है। डायरेक्ट एंटीग्लोबुलिन टेस्ट (DAT) आमतौर पर केवल C3 के लिए पॉजिटिव होता है और इसे गलत तरीके से कोल्ड ऑटोइम्यून हेमोलिटिक एनीमिया (AIHA) के रूप में निदान किया जा सकता है। यहां, हम AIHA के एक दुर्लभ मामले की रिपोर्ट कर रहे हैं, जिसमें AKI की पुष्टि DL एंटीबॉडी टेस्ट द्वारा PCH के रूप में की गई।

केस4.5 साल के एक पुरुष पेशेंट को हीमोग्लोबिनुरिया और बुखार के साथ गहरे रंग का पेशाब आने और दो दिनों से आंखों में पीलापन की शिकायत के साथ एक बाहरी हॉस्पिटल में भर्ती कराया गया था, साथ ही पेशाब की मात्रा में कमी की शिकायत भी थी। बच्चे को पहले किसी अन्य हॉस्पिटल में एक्यूट वायरल हेपेटाइटिस का ट्रीटमेंट दिया गया था। जांच में, कंप्लीट ब्लड काउंट (सीबीसी) में हीमोग्लोबिन (एचबी) - 2.6 ग्राम/डीएल, टोटल ल्यूकोसाइट काउंट (टीएलसी) - 15.0 x 109/एल और प्लेटलेट काउंट - 2.8 x 109/एल पाया गया। पेरिफेरल स्मीयर में कुछ एनिसोसाइटोसिस और स्फेरोसाइट्स के साथ नॉर्मोसाइटिक नॉर्मोक्रोमिक रेड सेल्स दिखाई दिए; हालांकि, कोई स्किस्टोसाइट्स नहीं देखे गए। टोटल बिलिरुबिन 3.66 मिलीग्राम/डीएल था; डायरेक्ट बिलिरुबिन 0.8 मिलीग्राम/डीएल, एएलटी- 13 आईयू/डीएल, एलडीएच- 2897 मिलीग्राम/डीएल, एस.क्रिएटिनिन- 3.9 मिलीग्राम/डीएल, करेक्टेड रेटिकुलोसाइट काउंट (सीआरसी) 1.09% था और सीरम कॉम्प्लिमेंट लेवल (सी3) कम था (40 मिलीग्राम/डीएल)। एएनए, सी-एएनसीए, पी-एएनसीए, इम्युनोग्लोबुलिन लेवल, हेपेटाइटिस बी, हेपेटाइटिस सी और एचआईवी नेगेटिव थे। इसके आधार पर, एचयूएस/एआईएचए की संभावना पर विचार किया गया। भर्ती होने पर, बच्चे को दो यूनिट ल्यूकोडिप्लीटेड पैक्ड रेड ब्लड सेल (पीआरबीसी) और एक मिथाइलप्रेडनिसोलोन की खुराक दी गई। यूरिन माइक्रोस्कोपी में 2+ प्रोटीनुरिया और कोई आरबीसी नहीं पाया गया।

विभेदक निदान और प्रयोगशाला जांच।

शुरुआत में, पेशेंट में एचयूएस/एआईएचए का क्लिनिकल निदान किया गया, और उसे आईवीआईजी, इंट्रावेनस (आईवी) मिथाइलप्रेडनिसोलोन और आईवी एंटीबायोटिक्स देना शुरू किया गया। हेमोग्लोबिनुरिया में सुधार हुआ, लेकिन सीरम क्रिएटिनिन का स्तर बढ़ता रहा। बढ़ते हुए सीरम क्रिएटिनिन (4.36 मिलीग्राम/डीएल) और ब्लड यूरिया नाइट्रोजन (132.5 मिलीग्राम/डीएल) के साथ-साथ परिवर्तित संवेदी स्थिति और मूत्र उत्पादन में कमी को देखते हुए, अस्पताल में भर्ती होने के तीसरे दिन बच्चे को हेमोडायलिसिस देना शुरू किया गया। इसके बाद, बच्चे को इंटुबेट किया गया और वेंटिलेटर सपोर्ट पर रखा गया। उच्च रक्तचाप को नियंत्रित करने के लिए एमलोडिपाइन का उपयोग किया गया। उपरोक्त उपचार के बावजूद, बच्चे की किडनी की कार्यप्रणाली और खराब होती गई। गंभीर हेमोलिसिस की तेजी से शुरुआत के कारण पीसीएच का संदेह हुआ; इसलिए, पेशेंट के नमूनों को पीसीएच की जांच के लिए हमारे अस्पताल के ब्लड सेंटर में भेजा गया।

निदान की पुष्टि।

डायरेक्ट एंटीग्लोबुलिन टेस्ट (DAT), इनडायरेक्ट एंटीग्लोबुलिन टेस्ट (IAT), और डोनाथ लैंडस्टीनर एंटीबॉडीज़ के लिए टेस्ट किए गए। जबकि IAT नेगेटिव था, पॉलीस्पेसिफिक DAT पॉजिटिव था। मोनोस्पेसिफिक एंटीग्लोबुलिन रिएजेंट के साथ किए गए अतिरिक्त टेस्ट में एंटीC3d एंटीबॉडी पाया गया।

चूंकि नैदानिक लक्षण और हेमोलिसिस की तीव्र शुरुआत, पीसीएच की संभावना की ओर इशारा कर रही थी, इसलिए डीएल परीक्षण किया गया। 37°C पर एकत्र और ले जाया गया एक ताजा क्लॉटेड ब्लड सैंपल हमारी प्रयोगशाला में भेजा गया। क्लॉटेड सैंपल को 37°C पर सेंट्रीफ्यूज किया गया, और सीरम को लाल रक्त कोशिकाओं से अलग किया गया। ताजा एकत्र किए गए सामान्य सीरम के पूल को कॉम्प्लिमेंट स्रोत के रूप में इस्तेमाल किया गया। तीन सेट में तीन-तीन ट्यूबों को लेबल किया गया: ए1, ए2, ए3; बी1, बी2, बी3; और सी1, सी2, सी3। प्रत्येक सेट की ट्यूब 1 और 2 में पेशेंट के सीरम की 10 मात्राएं डाली गईं, और प्रत्येक सेट की ट्यूब 2 और 3 में 10 मात्राएं ताजा सामान्य सीरम डाली गईं। धोए हुए पी-पॉजिटिव लाल रक्त कोशिकाओं के 50% सस्पेंशन की एक मात्रा सभी ट्यूबों में डाली गई और अच्छी तरह मिलाया गया। तीन "ए" ट्यूबों को 30 मिनट के लिए पिघलती हुई बर्फ के स्नान में रखा गया और फिर 1 घंटे के लिए 37°C पर रखा गया। तीन "बी" ट्यूबों को पिघलती हुई बर्फ के स्नान में रखा गया और 90 मिनट के लिए पिघलती हुई बर्फ में रखा गया। तीन "सी" ट्यूबों को 37°C पर रखा गया और 90 मिनट के लिए 37°C पर रखा गया। सभी ट्यूबों को धीरे से मिलाया गया और सेंट्रीफ्यूज किया गया, और हेमोलिसिस के लिए सुपरनैटेन्ट तरल की जांच की गई। डीएल परीक्षण सकारात्मक था, जिससे पीसीएच की पुष्टि हुई (चित्र 1)।

चित्र 1:डीएल एंटीबॉडी डिटेक्शन

प्रबंधन और अनुवर्ती कार्रवाई।

तीन यूनिट पीआरबीसी ट्रांसफ्यूजन के बाद 4 दिनों के हॉस्पिटल में रहने के दौरान हीमोग्लोबिन का स्तर स्थिर हो गया। हीमोग्लोबिनुरिया ठीक हो गया, और स्टेरॉयड की खुराक तेजी से कम की गई और बाद में बंद कर दी गई। उन्हें कुल 10 साइकल हेमोडायलिसिस दी गई। उनकी मानसिक स्थिति में धीरे-धीरे सुधार हुआ, और मूत्र का उत्पादन बढ़ा। उनका सीरम क्रिएटिनिन और एलडीएच सामान्य हो गया (डिस्चार्ज के समय 259 मिलीग्राम/डीएल)। उन्हें 3 दिनों तक वेंटिलेटर सपोर्ट पर रखा गया और 12 दिनों तक पीआईसीयू में रहे।

चर्चा

भारत से प्राप्त पीसीएच की व्यापकता पर जनसंख्या-स्तर के डेटा सीमित हैं। फिर भी, अधिकांश मामले पांच वर्ष की आयु से पहले के बच्चों में देखे जाते हैं, जिनमें संक्रमण के बाद एक्यूट हेमोलिटिक एपिसोड होता है, जो अपने आप ठीक हो जाता है।

इस अध्ययन में, हम पीसीएच (PCH) के एक ऐसे मामले की रिपोर्ट कर रहे हैं जिसमें गंभीर एक्यूट हेमोलिसिस और एक्यूट ए.के.आई. (AKI) के साथ पेशेंट आया था, और डीएल (DL) टेस्ट से इसकी पुष्टि हुई। इस मामले में पेशेंट में ओलिगुरिया, गहरे रंग का मूत्र, पीलापन और पीलिया जैसे लक्षण थे, और एआईएचए (AIHA) की शुरुआत से पहले बुखार का इतिहास था, हालांकि किसी भी कारण बनने वाले जीव की पहचान नहीं की जा सकी। पेशेंट के आने पर हीमोग्लोबिन का स्तर 3 ग्राम/लीटर से कम था और इसमें सामान्य रेटिकुलोसाइट काउंट पाया गया। यह संभावना है कि पेशेंट के आने पर रेटिकुलोसाइटोपेनिया शारीरिक रूप से रेटिकुलोसाइट उत्पादन में देरी और पी एंटीजन व्यक्त करने वाले रेटिकुलोसाइट के प्रत्यक्ष विनाश दोनों के कारण हुआ था। पॉलीस्पेसिफिक डीएटी (DAT) पॉजिटिव (3+) था, और मोनोस्पेसिफिक डीएटी सी3डी (C3d) के लिए पॉजिटिव था। उच्च एलडीएच (LDH), लगभग 3000 मिलीग्राम/डीएल, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस का संकेत देता है। हमने इस मामले में कम कॉम्प्लिमेंट स्तर देखा, जो एक्यूट ए.के.आई. (AKI) के साथ इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के रूप में सामने आया, जो इसके गंभीर लक्षणों से संबंधित हो सकता है, हालांकि किसी भी मौजूदा साहित्य में ऐसा कोई संबंध नहीं दिखाया गया है। गंभीरता के साथ कॉम्प्लिमेंट स्तर के संबंध की पुष्टि करने के लिए और डेटा की आवश्यकता है।

इस मामले में ब्लड सेंटर पर कंपैटिबिलिटी टेस्टिंग में कोई कठिनाई नहीं दिखी, शायद इसलिए क्योंकि कोल्ड रिएक्टिव IgG एंटीबॉडी मौजूद थे, जो कमरे के तापमान पर एकत्रीकरण नहीं करते हैं। इस पेशेंट को लंबे समय तक ट्रांसफ्यूजन सपोर्ट की आवश्यकता नहीं थी, जिससे यह पुष्टि हुई कि पीसीएच की स्थिति अस्थायी है, भले ही इसमें एक्यूट ए.के.आई. भी शामिल था। जब हीमोग्लोबिनुरिया बंद हो गया, तो पीसीएच के निदान की पुष्टि हुई, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स को तेजी से कम किया गया, और फॉलो-अप में पेशेंट में कोई पुनरावृत्ति नहीं देखी गई।

पीएचसी में एक्यूट किडनी इंजरी (एकेआई) दुर्लभ है। दास एट अल. ने अपनी रिपोर्ट में, एक दो साल के लड़के का वर्णन किया है, जिसमें पीएचसी के कारण सेकेंडरी एकेआई विकसित हुआ। लड़के को पेरिटोनियल डायलिसिस और प्लाज्मा एक्सचेंज की आवश्यकता थी।[6] गुनवर्धना एट अल. ने पीएचसी और एकेआई वाली तीन साल की एक लड़की का वर्णन किया, जिसे रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी की आवश्यकता नहीं थी।[7] जेसिका एट अल. ने गंभीर हेमोलिटिक एनीमिया और रीनल फेलियर वाली 4 साल की एक बच्ची का वर्णन किया, जिसे पीएचसी के कारण दो सप्ताह की रीनल रिप्लेसमेंट थेरेपी की आवश्यकता थी। उन्होंने इस मामले में एक्यूलिज़ुमाब का भी परीक्षण किया। 8 डीएल टेस्ट पीएचसी के निदान की पुष्टि करने के लिए एक विशिष्ट और महत्वपूर्ण परीक्षण है, और प्रयोगशाला में परिवहन के दौरान नमूने को 37°C पर रखने से सीरम में एंटीबॉडी की संख्या को अधिकतम करने और गलत नकारात्मक परीक्षण परिणाम से बचने में मदद मिलती है। ऐसे पेशेंट्स के निदान और प्रबंधन के लिए इलाज करने वाले डॉक्टर और प्रयोगशाला के बीच समन्वय महत्वपूर्ण है। यह केस रिपोर्ट बताती है कि कैसे एक पॉजिटिव डीएल टेस्ट पीएचसी के समय पर निदान में मदद करता है। और बाद के प्रबंधन में मदद करता है, अनावश्यक उपचार को कम करता है।

सीखने योग्य बातें

डोनाथ लैनस्टाइनर हेमोलिटिक एनीमिया, या पीसीएच, कोल्ड एआईएचए का एक दुर्लभ रूप है।

संक्रमण के बाद अचानक गंभीर इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस शुरू हो जाता है, और अन्य जांचों से कोई संबंध नहीं दिखता; निदान के लिए एक सकारात्मक डीएल टेस्ट आवश्यक है।

पेशेंट्स को मुख्य रूप से केवल सहायक देखभाल की आवश्यकता होती है।

• आरामदायक कमरे का तापमान
• आवश्यकतानुसार ब्लड ट्रांसफ्यूजन, ट्रीटमेंट का मुख्य आधार है।
• सक्रिय हेमोलिसिस के दौरान हीमोग्लोबिन का स्तर अक्सर 6 ग्राम/डीएल से नीचे चला जाता है।

ट्रांसफ्यूजन मेडिसिन के दृष्टिकोण से, नमूने को 37°C पर रखने से सीरम में एंटीबॉडी की मात्रा को अधिकतम करने में मदद मिलती है और डीएल टेस्ट को सही ढंग से करने में सुविधा होती है।

पेशेंट की सहमति

प्राप्त किया गया।

वित्तीय सहायता और प्रायोजन।

शून्य।

संदर्भ

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