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सार:एक 20 वर्षीय लड़की हमारे पास दाहिनी तरफ के हिप में बचपन में हुए सेप्टिक आर्थराइटिस के इतिहास के साथ आई, जिसमें दर्दनाक लंगड़ापन और लंबाई में कमी की शिकायत थी। जांच में हिप की सीमित रेंज ऑफ मोशन (ROM) और उसी तरफ के अंग का हाइपोप्लास्टिक होना पाया गया। रेडियोग्राफ में एक ऊंचा ओवरराइडिंग ट्रोचान्टर, साथ ही फीमर के हेड और नेक का विनाश दिखाई दिया। सीटी स्कैन में एक डिसप्लास्टिक एसिटाबुलम पाया गया, जिससे डिसप्लास्टिक हिप की तस्वीर सामने आई। पूरी तरह से प्री-ऑपरेटिव मूल्यांकन करने और निष्क्रिय संक्रमण को खारिज करने के बाद, हमने सबट्रोचान्टेरिक ऑस्टियोटॉमी के साथ टोटल हिप रिप्लेसमेंट किया, जिसके बाद लिंब लेंथनिंग प्रक्रिया की गई। ऑस्टियोटॉमी साइट पर चार महीने के फॉलो-अप में यूनियन प्राप्त हुई। लंबाई में कमी को टिबिया पर लिंब रिकंस्ट्रक्शन सिस्टम का उपयोग करके लिंब लेंथनिंग प्रक्रिया के साथ प्रबंधित किया गया। बाद के फॉलो-अप में, पेशेंट की स्थिति में सुधार हुआ, जिसमें दर्द रहित और स्थिर हिप और लंगड़ापन की समस्या खत्म हो गई।
निष्कर्ष:हिप की पोस्टसेप्टिक जटिलताओं जैसे मुश्किल मामलों के लिए सावधानीपूर्वक प्री-ऑपरेटिव प्लानिंग और विभिन्न इंट्रा-ऑपरेटिव विकल्प आवश्यक हैं। टोटल हिप आर्थ्रोप्लास्टी एक स्थिर, गतिशील हिप प्रदान करती है और पेशेंट को अच्छी संतुष्टि देती है। एस-आरओएम स्टेम उन मामलों के लिए एक अच्छा विकल्प है जिनमें सबट्रोकैंट्रिक शॉर्टनिंग ऑस्टियोटॉमी की आवश्यकता होती है।
केस प्रेजेंटेशन
एक 20 वर्षीय युवती, जो पेशे से मेडिकल की छात्रा है, उसे बचपन से ही दाहिने पैर में दर्द और दाहिने निचले अंग के छोटे होने की शिकायत थी। पेशेंट के बचपन में हिप की सेप्टिक आर्थराइटिस की हिस्ट्री थी। जांच में, पेशेंट में एक छोटे अंग के साथ ट्रेंडेलनबर्ग चाल देखी गई, जांघ के एंटेरोलेटरल भाग पर एक उभरी हुई निशान थी, जांघ और पिंडली की मांसपेशियों में कमजोरी थी, हिप मूवमेंट में कमी थी, 7 सेमी का अंग छोटा था, उसी तरफ का अंग हाइपोप्लास्टिक था और न्यूरोवैस्कुलर स्थिति सामान्य थी। उसी तरफ के घुटने की मूवमेंट रेंज सामान्य थी। चूंकि पेशेंट विवाह योग्य उम्र में पहुँच रही थी, इसलिए पेशेंट की मांग थी कि उसे दर्द रहित और स्थिर हिप चाहिए, जिसमें दोनों पैरों की लंबाई बराबर हो।
सर्जरी से पहले, मॉडिफाइड हैरिस हिप स्कोर 32 था।
तरीके
रेडियोलॉजिकल इवैल्यूएशन
एक्स-रे में द्विपक्षीय हिप का एंटेरोपोस्टीरियर व्यू, जिसमें पेल्विस और फीमर के ऊपरी 2/3 भाग शामिल हैं, से पता चला कि ग्रेटर ट्रोकेन्टर काफी हद तक ऊपर की ओर खिसक गया है और फीमर का हेड और नेक लगभग पूरी तरह से नष्ट हो गया है। एसिटाबुलम में डिस्प्लास्टिक परिवर्तन दिखाई दिए। विपरीत तरफ की तुलना में, उसी तरफ का हेमिपेल्विस हाइपोप्लास्टिक था। प्रभावित फीमर में पतली कॉर्टेक्स और एक संकीर्ण मेडुलरी कैनाल दिखाई दी, जैसा कि (चित्र 1ए) में दिखाया गया है। द्विपक्षीय हिप्स और प्रॉक्सिमल फीमर का लेटरल व्यू लेने पर, दाहिने फीमर के हेड की अनुपस्थिति, दाहिने फीमर का हाइपोप्लास्टिक होना और दाहिने एसिटाबुलम में डिस्प्लास्टिक परिवर्तन दिखाई दिए, जैसा कि (चित्र 1बी) में दिखाया गया है। प्रीऑपरेटिव प्लानिंग के लिए 3डी मॉर्फोलॉजी बनाने के लिए पेल्विस और प्रॉक्सिमल फीमर का सीटी स्कैन किया गया (चित्र 2बी)।
चित्र 1ए:एक्स-रे में द्विपक्षीय हिप और पेल्विस के एंटेरोपोस्टीरियर व्यू में फीमर के प्रॉक्सिमल 2/3 भाग में उल्लेखनीय रूप से प्रॉक्सिमली माइग्रेटेड ग्रेटर ट्रोकेन्टर और लगभग नष्ट हो चुके फीमर का हेड और नेक दिखाई दे रहा है। एसिटाबुलम में डिसप्लास्टिक परिवर्तन देखे गए। विपरीत तरफ की तुलना में, उसी तरफ के पेल्विस का एंटेरियर भाग हाइपोप्लास्टिक था। फीमर में पतली कॉर्टेक्स और संकीर्ण मेडुलरी कैनाल दिखाई दी।
चित्र 2बी:दाहिनी जांघ की गर्दन के पास के हिस्से और दोनों तरफ के कूल्हों का पार्श्व दृश्य, जिसमें दाहिनी जांघ की गर्दन का अभाव, दाहिनी जांघ का अल्पविकसित होना और दाहिनी एसिटाबुलम में डिसप्लास्टिक परिवर्तन दिखाई दे रहे हैं।
चित्र 2A और 2B:पेल्विस और प्रॉक्सिमल फीमर का सीटी स्कैन किया गया ताकि प्रीऑपरेटिव प्लानिंग के लिए एक 3डी मॉर्फोलॉजी बनाई जा सके।
लैबोरेटरी इवैल्यूएशन
सक्रिय संक्रमण के संकेत, जैसे कि कुल ल्यूकोसाइट काउंट 4800 डब्ल्यूबीसी/एमएल था, ईएसआर 9 मिमी/घंटा था और सीआरपी 0.3 मिलीग्राम/डीएल था। नियमित प्रीऑपरेटिव ब्लड एग्जामिनेशन किए गए और वे सामान्य पाए गए।
चुनौतियाँ
पोस्ट-सेप्टिक स्थिति के कारण, इस मामले में ऊतकों में स्पष्ट फाइब्रोसिस, ऊतक संरचनाओं का नुकसान और साइटिक नर्व की पहचान करने में कठिनाई की समस्या सामने आई। रेडियोलॉजिकल मूल्यांकन में कोई फेमोरल ऑफसेट नहीं पाया गया, इसलिए इसे बहाल करना एक कठिन काम था। सही स्थिति खोजना मुश्किल था। इसके अलावा, एसिटाबुलम को बढ़ाने के लिए कोई बोन नहीं था। स्पष्ट ओवरराइडिंग और छोटापन के कारण सुधार के दौरान साइटिक नर्व को ट्रैक्शनल चोट लगने का खतरा था। चूंकि पूरा अंग हाइपोप्लास्टिक पाया गया था, इसलिए विकृति और छोटेपन का सुधार, साथ ही हार्डवेयर का प्लेसमेंट करना मुश्किल होने वाला था।
ट्रीटमेंट
13 नवंबर 2018 को, सावधानीपूर्वक प्री-ऑपरेटिव प्लानिंग के बाद, हमने पेशेंट पर प्राइमरी अनसीमेंटेड राइट टोटल हिप रिप्लेसमेंट के साथ सबट्रोकेन्टेरिक शॉर्टनिंग ऑस्टियोटॉमी की। यह प्रक्रिया सी-आर्म के तहत की गई। हिप के लिए एक स्टैंडर्ड लेटरल अप्रोच का उपयोग किया गया। व्यापक फाइब्रोसिस और टिश्यू प्लेन के नुकसान को देखा गया। सावधानीपूर्वक विच्छेदन के बाद, इलिओपसोस को तंग पाया गया और इसे सावधानीपूर्वक छोड़ा गया। एसिटाबुलम को घने फाइब्रस टिश्यू से ढका गया था, जिसे धीरे-धीरे और सावधानीपूर्वक साफ किया गया। इंट्राऑपरेटिव टिश्यू के नमूने कल्चर और सेंसिटिविटी के लिए भेजे गए। एसिटाबुलर सॉकेट की तैयारी की गई। हमने कोटिलोप्लास्टी नहीं की क्योंकि हमें एसिटाबुलर कप की पर्याप्त गहराई मिली। 38 मिमी के शेल का उपयोग करके, कप को वांछित झुकाव और एंटीवर्जन में रखा गया और एक स्क्रू से सुरक्षित किया गया। (चित्र 3ए) इंट्राऑपरेटिव रूप से, फीमर को एंटीरोपोस्टीरियर रूप से चपटा पाया गया। ग्रेटर ट्रोकेन्टर को 2 सेमी से डिस्टलाइज़ किया गया। (चित्र 3बी) एस-आरओएम स्टेम की तैयारी की गई। प्रोफिलैक्टिक सर्कुलेट वायरिंग की गई। एक सबट्रोकेन्टेरिक शॉर्टनिंग ऑस्टियोटॉमी की गई और 1 सेमी हड्डी को हटाया गया। (चित्र 3सी) स्टेम का क्लिनिकल ट्रायल किया गया और रोटेशन और स्थिरता के लिए जांच की गई। 14x9x130 मिमी आकार के एसआरओएम स्टेम का उपयोग सटीक ऑफसेट और वर्जन के साथ किया गया। सी-आर्म इमेज पर, डिस्टल फ्लूट्स के स्टेम क्लोजर से पता चला कि स्टेम अच्छी तरह से फिट है। (चित्र 3डी) ऑस्टियोटॉमी स्थिर पाई गई। (चित्र 3ई)। अंतिम सी-आर्म इमेज ने पर्याप्त ऑफसेट और वर्जन की पुष्टि की। (चित्र 3एफ)
चित्र 3A:कप को वांछित झुकाव और एंटीवर्जन में रखा गया और 1 स्क्रू से सुरक्षित किया गया।
चित्र 3बी:2 सेंटीमीटर से ग्रेटर ट्रोकेन्टर अस्थिर हो गया।
चित्र 3सी:1 सेंटीमीटर बोन हटाकर सबट्रोकेन्टेरिक शॉर्टनिंग ऑस्टियोटॉमी।
चित्र 3डी:डिस्टल फ्लूट्स का स्टेम क्लोजर अच्छी तरह से फिट होने वाले स्टेम को दर्शाता है।
चित्र 3ई:ऑस्टियोटॉमी स्थिर पाई गई। अंतिम परिणाम संतोषजनक था।
चित्र 3F:अंतिम सी आर्म इमेज में पर्याप्त ऑफसेट और वर्ज़न की पुष्टि हुई।
फॉलो अप
पेशेंट को पहले 6 हफ्तों तक पैर के पंजों पर वजन डालकर चलने की सलाह दी गई, और धीरे-धीरे ऑस्टियोटॉमी वाली जगह ठीक होने पर, उन्हें पूरी तरह से वजन डालकर चलने के लिए कहा गया।
फॉलो अप
सर्जरी के बाद घाव अच्छी तरह से भर गया और कोई जटिलता नहीं दिखी। सर्जरी के दौरान लिए गए नमूनों में कोई संक्रमण नहीं पाया गया। ऑस्टियोटॉमी साइट पर 4 महीने के फॉलो-अप में ठीक से जुड़ने की प्रक्रिया पूरी हो गई (चित्र 4ए)।
अगले चरण में, पेशेंट ने अंग की लंबाई को बराबर करने की भी मांग की, क्योंकि अंग हाइपोप्लास्टिक था। नैदानिक और रेडियोलॉजिकल रूप से, शेष लंबाई में 5 सेंटीमीटर की कमी पाई गई। पेशेंट के लिए लिंब रिकंस्ट्रक्शन सिस्टम का उपयोग करके एक लिंब लेंथनिंग प्रक्रिया की योजना बनाई गई। जुलाई 2019 में, पेशेंट की राइट प्रॉक्सिमल टिबिया कॉर्टिकोटोमी की गई और राइट टिबिया पर एक लिंब रिकंस्ट्रक्शन सिस्टम (रेल रोड फिक्सेटर) लगाया गया। (चित्र 4बी) 3 महीनों तक प्रतिदिन 1 मिमी की क्रमिक डिस्ट्रेक्शन दी गई, जिसके बाद 3 महीनों तक स्टैटिक फिक्सेशन किया गया, जिसके बाद बाहरी फिक्सेटर को हटा दिया गया।
चित्र 4ए:सर्जरी के बाद, दोनों हिप्स और प्रॉक्सिमल फेमोरा के साथ पेल्विस का एक्स-रे लिया गया, जिसमें प्रक्रिया के बाद उत्कृष्ट ऑफसेट, स्टेम प्लेसमेंट और समग्र संरचना दिखाई दे रही है।
चित्र 4बी:लिम्ब लेंथनिंग की सर्जरी में एलआरएस एक्सटर्नल फिक्सेटर का इस्तेमाल किया गया।
1 साल के फॉलो-अप पर, पेशेंट बिना किसी सहारे के स्वतंत्र रूप से चल रहा था, और उसे कोई दर्द या कमी महसूस नहीं हो रही थी। हिप में मोशन की रेंज दर्द रहित थी और उसमें कोई रुकावट नहीं थी (चित्र 4सी)। 1 साल के फॉलो-अप पर मॉडिफाइड हैरिस हिप स्कोर 67 था।
चित्र 4सी:1 साल के फॉलो-अप में, पेशेंट के दोनों पैरों की लंबाई बराबर थी, और उसकी लंगड़ाहट स्थिर और दर्द रहित थी।
चर्चा
बच्चों में हिप जॉइंट के सेप्टिक आर्थराइटिस के परिणामस्वरूप कई तरह की क्लिनिकल स्थितियाँ हो सकती हैं, जिनमें एंकिलोसिस से लेकर पैथोलॉजिकल डिसलोकेशन तक शामिल हैं। इसकी पैथोफिजियोलॉजी में हेमेटोजेनस या स्थानीय रूप से पाइओजेनिक बैक्टीरिया का प्रसार शामिल होता है। अधिकांश मामलों में दर्द, चलने में परेशानी या दोनों लक्षण दिखाई देते हैं।
हमारे केस में, फीमर के हेड और नेक का बिल्कुल अभाव था, साथ ही एसिटाबुलम भी डिसप्लास्टिक था। हमारे पेशेंट की मांग यह थी कि उन्हें बिना दर्द के एक स्थिर हिप चाहिए, जिसमें कोई कमी न हो। चुनौतियाँ थीं: ऑफसेट का अभाव, एक डिसप्लास्टिक, उथला एसिटाबुलम, और पहले के निशान के साथ व्यापक फाइब्रोसिस की उपस्थिति।
पेशेंट को पेल्विक सपोर्ट ऑस्टियोटॉमी का विकल्प दिया गया था, जिससे उन्हें दर्द रहित और स्थिर हिप मिल सकता था, लेकिन इसमें मूवमेंट की रेंज में कमी और भविष्य में करेक्शन के नुकसान और फिर से सर्जरी की आवश्यकता की संभावना थी। पेशेंट ने टोटल हिप आर्थ्रोप्लास्टी का विकल्प चुना क्योंकि इससे उन्हें दर्द रहित, स्थिर हिप और अच्छी मूवमेंट रेंज मिलती है।[2]
हमने सबसे पहले हिप जॉइंट की समस्याओं को हल करने और फिर दूसरे चरण में लिंब लेंथ पर काम करने का फैसला किया। हमारा लक्ष्य एक दर्द रहित और स्थिर हिप प्रदान करना था, जिसमें मूवमेंट की अच्छी रेंज हो। बोचाटेय ई एट अल ने उन पेशेंट्स के हिप स्कोर में महत्वपूर्ण सुधार की रिपोर्ट दी, जिन्होंने पहले चरण में टोटल हिप रिप्लेसमेंट और निष्क्रिय सेप्टिक आर्थराइटिस करवाया था, जिसमें 5 से 46 साल के बीच का समय अंतराल था। उन्हें यह प्रक्रिया कराने से पहले नेगेटिव ईएसआर और सीआरपी मान प्राप्त करने की भी सलाह दी गई थी।[2]
हमारे मामले में, सेप्टिक आर्थराइटिस का प्रकरण 10 साल से अधिक पुराना था और हमें ईएसआर और सीआरपी के नकारात्मक मान प्राप्त हुए। हमने लैटरल अप्रोच को चुना क्योंकि जोड़ के आगे और पीछे पर्याप्त रेशेदार और सिकुड़ी हुई ऊतक मौजूद थे। लैटरल अप्रोच ने हमें इन दोनों क्षेत्रों तक अच्छी पहुंच प्रदान की और पर्याप्त नरम ऊतक को मुक्त करने की अनुमति दी। इंट्रा-ऑपरेटिव रूप से, इलिओसोस को तंग पाया गया और सावधानीपूर्वक मुक्त किया गया। अस्पष्ट ऊतक समतल और रेशेदार ऊतक की उपस्थिति में, लैटरल अप्रोच का एक और लाभ यह था कि यह साइटिक नर्व के मार्ग से दूर था। एसिटाबुलर पहलू पर, हमें घनी रेशेदार ऊतक मिली जिसे धीरे-धीरे और सावधानीपूर्वक मुक्त किया गया। हमने कोटिलोप्लास्टी नहीं की क्योंकि हमें पर्याप्त गहराई मिल गई थी। हिप सेंटर को पुनर्स्थापित किया गया।
अगली चुनौती जो हमारे सामने रखी गई, वह थी ऊंचे स्थान पर स्थित ट्रोकेन्टर। हाई हिप डिसलोकेशन वाले पेशेंट्स में हिप आर्थ्रोप्लास्टी की दीर्घायु को एनाटॉमिक हिप सेंटर को पुनर्स्थापित करके बेहतर बनाया जाता है, जिससे हिप जॉइंट रिएक्शन फोर्सेस कम होते हैं और एब्डक्टर मांसपेशियों के लिए एक बेहतर लीवर आर्म बनता है।
हमारे मामले में, हिप सेंटर को पुनर्स्थापित करने से अत्यधिक लंबाई बढ़ जाती, जिससे न्यूरलजिक चोट की संभावना बढ़ जाती। सबट्रोचान्ट्रिक ऑस्टियोटॉमी, जिसका पहली बार क्लिसिक और जानकोविक द्वारा वर्णन किया गया था, का उपयोग हिप के उच्च डिसलोकेशन के लिए किया गया है और इसके अच्छे परिणाम मिले हैं। इसलिए, हमने अपनी प्रक्रिया में एसटीएसओ को शामिल करने का निर्णय लिया।
हमने किसी भी इंट्रा-ऑपरेटिव कठिनाई के लिए सभी इम्प्लांट तैयार रखे। हमारे स्टेम में सीडीएच सीमेंटेड स्टेम, वैगनर स्टेम और एस-आरओएम स्टेम शामिल थे। मॉड्यूलर एस-आरओएम प्रोस्थेसिस अद्वितीय है। स्वतंत्र नेक और स्लीव, पर्याप्त लेग लेंथ एडजस्टमेंट की संभावना प्रदान करते हुए, प्रॉक्सिमल-डिस्टल मिसमैच को समायोजित कर सकते हैं। एस-आरओएम स्टेम वर्जन की प्लेसमेंट की भी अनुमति देता है ताकि मोशन की रेंज और परिणामस्वरूप हिप स्टेबिलिटी को अधिकतम किया जा सके। ये विशेषताएं, उच्च-ऑफसेट स्टेम की उपलब्धता के साथ मिलकर, पेशेंट की बायोमैकेनिक्स को बहाल करती हैं। यांग एट अल ने निष्कर्ष निकाला कि सबट्रोकेन्टेरिक ट्रांसवर्स शॉर्टनिंग ऑस्टियोटॉमी के साथ उपयोग किए जाने वाले सीमेंटलेस एस-आरओएम मॉड्यूलर फेमोरल स्टेम, निष्क्रिय पायोजेनिक आर्थराइटिस के कारण होने वाली हाई हिप डिसलोकेशन के लिए सुरक्षित और प्रभावी है, और संतोषजनक मध्यावधि परिणाम प्रदान करता है। उन्होंने देखा कि नैदानिक कार्य में महत्वपूर्ण सुधार हुआ, साथ ही सीमेंटलेस इम्प्लांट के स्थिर फिक्सेशन की उच्च दर, अधिक सामान्य लिम्ब लेंथ की बहाली और कम जटिलताओं की घटना देखी गई। [7] कई अध्ययनों में हिप के विकासात्मक डिसप्लेसिया और रिवीजन सर्जरी जैसी स्थितियों में एस-आरओएम स्टेम की प्रभावशीलता की सूचना दी गई है। [8] [9] [10] इस साहित्य के समर्थन के साथ, हमने अपनी प्रक्रिया के लिए एसआरओएम स्टेम का चयन किया। इंट्रा-ऑपरेटिव नमूनों में कोई कल्चर नहीं पाया गया।
हमने लंबाई बढ़ाने की प्रक्रिया के लिए टिबिया को प्राथमिकता दी क्योंकि हम फीमरल भाग में पिन-ट्रैक संक्रमण के जोखिम को नहीं लेना चाहते थे। प्रॉक्सिमल टिबियल कोर्टिकोटोमी और एलआरएस, अंग की लंबाई बढ़ाने की एक सिद्ध विधि है जिसे हमने अपनाया। संक्षेप में, यह एक अत्यधिक तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण मामला था जिसमें सावधानीपूर्वक प्री-ऑपरेटिव योजना बनाई गई और इंट्रा-ऑपरेटिव रूप से इसका क्रियान्वयन किया गया, साथ ही किसी भी इंट्राऑपरेटिव अप्रत्याशित स्थिति से निपटने के लिए तैयारी की गई।
निष्कर्ष:हिप की सेप्टिक जटिलताओं जैसे मुश्किल मामलों के लिए, सर्जरी से पहले सावधानीपूर्वक योजना बनाना और सर्जरी के दौरान विभिन्न विकल्पों का होना बहुत ज़रूरी है। टोटल हिप आर्थ्रोप्लास्टी एक स्थिर और गतिशील हिप प्रदान करती है, जिससे पेशेंट को अच्छा महसूस होता है। एस-आरओएम स्टेम उन मामलों के लिए एक अच्छा विकल्प है, जिनमें सबट्रोकेन्ट्रिक शॉर्टनिंग ऑस्टियोटॉमी की आवश्यकता होती है। उपरोक्त सभी बातों को ध्यान में रखते हुए, हमारे ट्रीटमेंट से पेशेंट के मॉडिफाइड हैरिस हिप स्कोर में 80 तक महत्वपूर्ण सुधार हुआ।
References
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