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सार:काइलोथोरैक्स थोरैसिक सर्जरी की एक दुर्लभ और गंभीर जटिलता है। हालांकि अधिकांश मामले सर्जरी के तुरंत बाद होते हैं, लेकिन देर से शुरू होने वाला काइलोथोरैक्स दुर्लभ है और इसके प्रबंधन पर निश्चित सहमति की कमी है। इस रिपोर्ट में, हम काइलोथोरैक्स के एक मामले का वर्णन करते हैं जो थोरैसिक सर्जरी के कई वर्षों बाद हुआ और जिसका सफलतापूर्वक रूढ़िवादी उपायों के संयोजन से इलाज किया गया, जिसमें ऑक्ट्रियोटाइड और लिम्फैंजियोग्राफी शामिल हैं, और वर्तमान प्रबंधन रणनीतियों की समीक्षा की गई।
कीवर्ड:काइलोथोरेक्स, ऑक्ट्रियोटाइड, लिम्फैंजियोग्राफी
परिचय
काइलोथोरैक्स को वक्ष गुहा में काइल के रोग संबंधी संचय के रूप में परिभाषित किया गया है, जो वक्ष नलिका के आघात या सहज व्यवधान के बाद होता है। आघातजन्य काइलोथोरैक्स, सहज काइलोथोरैक्स की तुलना में अधिक आम है। याट्रोजेनिक काइलोथोरैक्स, विशेष रूप से एसोफेगल सर्जरी के बाद, काइलोथोरैक्स का प्रमुख कारण है, जो 4% मामलों के लिए जिम्मेदार है। हालांकि यह दुर्लभ है, काइलोथोरैक्स वक्ष सर्जरी की एक गंभीर जटिलता है। इस जटिलता की दुर्लभता को देखते हुए, इसके प्रबंधन के संबंध में कोई निश्चित सहमति नहीं है।[1,2,3]
देर से होने वाला काइलस लीक असामान्य है, क्योंकि पोस्टऑपरेटिव काइलोथोरेक्स के अधिकांश मामले 3 दिनों के भीतर ही निदान कर लिए जाते हैं। कुछ केस रिपोर्ट में पोस्टऑपरेटिव पेशेंट्स में कुछ महीनों बाद देर से शुरू होने वाले काइलोथोरेक्स का वर्णन किया गया है। [4,5] इस केस रिपोर्ट में, हम देर से शुरू होने वाले काइलोथोरेक्स का वर्णन करते हैं, जो थोरैसिक सर्जरी के कई वर्षों बाद हुआ, जिसका सफलतापूर्वक रूढ़िवादी उपचार और लिम्फैंजियोग्राफी के संयोजन से इलाज किया गया।
केस87 वर्षीय पुरुष पेशेंट 2 दिनों से अचानक सांस लेने में तकलीफ और ऑर्थोपनिया (लेटे रहने पर सांस लेने में तकलीफ) की शिकायत के साथ आए, और पिछले एक दिन से उन्हें सुस्ती महसूस हो रही थी। उन्हें बुखार, खांसी या सीने में दर्द की कोई हिस्ट्री नहीं थी। वे धूम्रपान नहीं करते थे और उन्हें क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज की भी कोई हिस्ट्री नहीं थी। उनकी पिछली हिस्ट्री में 2014 में कोरोनरी आर्टरी बाईपास सर्जरी (सीएबीजी), 2016 में एसोफेजियल कार्सिनोमा के लिए एसोफेक्टॉमी, और 2020 में कंप्लीट हार्ट ब्लॉक के लिए पेसमेकर इम्प्लांटेशन शामिल है।
जांच के दौरान, पेशेंट सुस्त था, और टैकीपनिया और टैकीकार्डिया के साथ निर्देशों का जवाब दे रहा था। ऑस्कल्टेशन पर, इंफ्रा-स्कैपुलर क्षेत्र में दोनों तरफ से सांस की आवाज कम थी। अस्पताल में भर्ती होने पर, उसके धमनी रक्त गैस (एबीजी) में तीव्र श्वसन एसिडिमिया पाया गया, जिसमें पीएच 7.11, पीसीओ2 75, एचसीओ3 26 था। पेशेंट को इंटेंसिव केयर यूनिट (आईसीयू) में भर्ती कराया गया और नॉन-इनवेसिव वेंटिलेशन (एनआईवी) शुरू किया गया। उसके छाती के एक्स-रे में बाईं ओर मध्यम इफ्यूजन और दाहिनी कोस्टोफ्रेनिक कोण में ब्लंटिंग दिखाई दी (चित्र 1)। छाती के अल्ट्रासोनोग्राफी (यूएसजी) में बाईं ओर लगभग 2 लीटर और दाहिनी ओर 750 मिलीलीटर तरल पदार्थ पाया गया। प्रयोगशाला परीक्षण और इकोकार्डियोग्राफी सामान्य थे, जिसमें इजेक्शन फ्रैक्शन 55-60% था।
चित्र 1:प्रस्तुति के समय छाती की एक्स-रे में बाईं ओर मध्यम मात्रा में तरल पदार्थ और दाईं ओर कॉस्टोफ्रेनिक कोण में अस्पष्टता दिखाई दे रही है।
यूएसजी मार्गदर्शन में एक लेफ्ट पिगटेल कैथेटर डाला गया, और शुरुआत में 1500 मिलीलीटर हल्के गुलाबी रंग का तरल पदार्थ निकाला गया। प्लूरल फ्लूइड विश्लेषण में एक काइलस इफ्यूजन की पुष्टि हुई, जिसमें प्लूरल फ्लूइड ट्राइग्लिसराइड 587 मिलीग्राम/डीएल (सामान्य सीमा <50) था, प्लूरल फ्लूइड प्रोटीन 4.2 ग्राम/डीएल था, कुल कोशिका गणना (टीएलसी) 3100 प्रति मिमी3 थी, और साइटोलॉजी में घातक कोशिकाएं नहीं पाई गईं।
पेशेंट को फैट-फ्री डाइट पर रखा गया, और पिगटेल कैथेटर डालने के तीसरे दिन से ऑक्ट्रियोटाइड 100 माइक्रोग्राम (एमसीजी) की इंजेक्शन, दिन में तीन बार, त्वचा के नीचे दी जाने लगी, और इसे एक सप्ताह तक जारी रखा गया। पूरे शरीर की पीईटी/सीटी स्कैन में ट्यूमर के दोबारा होने का कोई सबूत नहीं मिला। पेशेंट को रुक-रुक कर एनआईवी सपोर्ट दिया गया और प्रतिदिन लगभग 500 मिलीलीटर तक तरल पदार्थ निकाला गया। लगातार तरल पदार्थ निकलने के बावजूद, लिपोआयोडोल लिम्फैंजियोग्राफी (एलजी) 7वें दिन की गई, ताकि काइल लीक को बंद किया जा सके।
प्लूरल फ्लूइड ड्रेनेज में काफी कमी आई और यह अधिक रक्तस्रावी दिखने लगा। एनआईवी सपोर्ट को धीरे-धीरे कम किया गया और उसे न्यूनतम सप्लीमेंटल ऑक्सीजन की आवश्यकता हुई। प्लूरल फ्लूइड का दोबारा विश्लेषण करने पर पता चला कि काइलोथोरेक्स ठीक हो गया है, जिसमें प्लूरल फ्लूइड प्रोटीन 3.3 ग्राम/डीएल, टीएलसी 1080 प्रति मिमी3 और ट्राइग्लिसराइड्स 58 मिलीग्राम/डीएल थे। चित्र 2 में ऑक्ट्रियोटाइड और एलजी के बाद प्लूरल आउटपुट में क्रमिक कमी दिखाई गई है।
चित्र 2:प्रस्तुत होने पर छाती की एक्स-रे में बाईं ओर मध्यम मात्रा में तरल पदार्थ और दाईं ओर कॉस्टोफ्रेनिक कोण में अस्पष्टता दिखाई दे रही है।
12वें दिन पिगटेल कैथेटर निकाल दिया गया। पेशेंट को अतिरिक्त ऑक्सीजन के साथ डिस्चार्ज किया गया। एक महीने के फॉलो-अप के बाद, वह अब ऑक्सीजन सपोर्ट पर नहीं है और चेस्ट एक्स-रे में प्लूरल इफ्यूजन की कोई पुनरावृत्ति नहीं देखी गई (चित्र 3)।
चित्र 3:एक महीने के फॉलो-अप के बाद छाती की एक्स-रे में पता चला कि इफ़्यूज़न पूरी तरह से ठीक हो गया है।
चर्चा
चाइलोथोरैक्स का मुख्य कारण याट्रोजेनिक है, खासकर थोरैसिक सर्जरी के बाद। अधिकांश मामलों में, सर्जरी के बाद 3 दिनों के भीतर चाइलोथोरैक्स होता है। कुछ केस रिपोर्ट में यह देखा गया है कि थोरैसिक सर्जरी के बाद हफ्तों से महीनों के बाद भी चाइलोथोरैक्स हो सकता है।[4] हमारी जानकारी के अनुसार, केवल एक केस रिपोर्ट में चाइलोथोरैक्स का वर्णन किया गया है, जो छाती में चोट लगने के 20 साल बाद हुआ था, जिसका सफलतापूर्वक वीडियो-असिस्टेड थोरैकोस्कोपिक सर्जरी (वीएटीएस) और प्ल्यूरोडेसिस के माध्यम से इलाज किया गया था।[6] एक अन्य केस रिपोर्ट में बताया गया है कि हार्ट और लंग ट्रांसप्लांट सर्जरी के 4 महीने बाद चाइलोथोरैक्स हुआ, जिसका इलाज रूढ़िवादी उपायों से किया गया।[5] हमारे मामले में, हमने चाइलोथोरैक्स के कारण को 2014 और 2016 में हुई सीएबीजी या एसोफेजेक्टॉमी के इतिहास से जोड़ा।
काइलोथोरेक्स का निदान प्लूरल फ्लूइड एनालिसिस के आधार पर किया जाता है। काइलो का दूधिया रंग लगभग आधे मामलों में ही दिखाई देता है, बाकी मामलों में यह अलग तरह का हो सकता है, जैसे कि सीरस, सेरोसैंगुइनस या हेमोरैजिक। काइलोथोरेक्स 99% मामलों में तब पाया जाता है जब ट्राइग्लिसराइड का स्तर 110 मिलीग्राम/डीएल से अधिक होता है और कोलेस्ट्रॉल का स्तर 200 मिलीग्राम/डीएल से कम होता है, जबकि 50 मिलीग्राम/डीएल से कम ट्राइग्लिसराइड सांद्रता होने पर काइलोथोरेक्स की संभावना लगभग समाप्त हो जाती है। जब ट्राइग्लिसराइड का स्तर 50-110 मिलीग्राम/डीएल के बीच होता है, तो काइलोमाइक्रोन की उपस्थिति दिखाने के लिए लिपोप्रोटीन इलेक्ट्रोफोरेसिस किया जाना चाहिए, जो काइल रिसाव की विशेषता है।[7,8]
काइलोथोरेक्स के लिए रूढ़िवादी ट्रीटमेंट में मौखिक या एंटरल वसा के सेवन को पूरी तरह से बंद करना शामिल है, जिससे काइल का प्रवाह 10 गुना कम हो जाता है। निदान के समय प्लूरल कैविटी ड्रेनेज शुरू किया जाना चाहिए। [8,9] ऑक्ट्रियोटाइड औषधीय रूप से प्राकृतिक सोमाटोस्टैटिन के समान है। यह हल्की स्प्लेन्क्निक वासोकन्सट्रिक्शन का कारण बनता है, जिससे गैस्ट्रिक, अग्नाशयी, आंतों के स्राव और आंतों के अवशोषण में कमी आती है, जिससे काइल का प्रवाह कम होता है। [7,8] इसे 50 एमसीजी प्रति दिन की खुराक से शुरू किया जा सकता है, और अधिकतम 600 एमसीजी प्रति दिन तक बढ़ाया जा सकता है। प्रतिकूल प्रभावों में मतली, पेट दर्द, दस्त शामिल हैं। दुर्लभ मामलों में, यह हाइपोथायरायडिज्म, कोलेलिथियासिस, ब्रैडीकार्डिया, सीने में दर्द का कारण बन सकता है; इसलिए, इसका उपयोग पहले से मौजूद हृदय और यकृत रोगों वाले पेशेंट्स में सावधानी से किया जाना चाहिए। [10] ब्रायंट एट अल. ने पल्मोनरी रिसेक्शन के बाद 41 पेशेंट्स में ऑक्ट्रियोटाइड के साथ 90% सफलता दर देखी, जिन्हें काइलोथोरेक्स था। बारबेटकिस एट अल. ने CABG के बाद काइलोथोरेक्स के एक मामले में 80% ड्रेन आउटपुट में कमी और 8वें दिन तक ड्रेन को हटाने का अवलोकन किया। [11] थेरेपी की इष्टतम अवधि के बारे में कोई निश्चित सहमति नहीं है, लेकिन यह आमतौर पर उन पेशेंट्स में 1-2 सप्ताह के लिए दी जाती है जो प्रतिक्रिया नहीं देते हैं, जिसके बाद इसे बंद कर दिया जाता है। [3] फुजिता एट अल. ने देखा कि उच्च-आउटपुट काइलोथोरेक्स (>1 एल/दिन), जो ऑक्ट्रियोटाइड के साथ ट्रीटमेंट के बाद 48 घंटे तक बना रहता है, यह ट्रीटमेंट की विफलता का संकेत देता है। [11]
लिम्फैंजियोग्राफी (LG) और थोरेसिक डक्ट एम्बोलाइजेशन (TDE) सर्जिकल लिगेशन के विकल्प के रूप में किए जाने वाले कम से कम इनवेसिव इंटरवेंशनल प्रक्रियाएं हैं। TDE में थोरेसिक डक्ट (TD) का परक्यूटेनियस इमेज-गाइडेड ऑक्लूजन शामिल होता है। यह एक 3-चरणीय प्रक्रिया है जिसमें लिम्फैंजियोग्राफी के बाद सिस्टर्ना चाइल (CC) का परक्यूटेनियस ट्रांसएब्डोमिनल कैथीटेराइजेशन और रिसाव या ऑक्लूजन के निकट TD का एम्बोलाइजेशन शामिल है। एम्बोलाइजेशन आमतौर पर कॉइल्स और एन-ब्यूटाइल साइनोएक्रिलेट (n-BCA) के संयोजन से किया जाता है। इसे पारंपरिक पेडल रूट या एक अपडेटेड इंग्विनल इंट्रा-नोडल लिम्फैंजियोग्राफी के माध्यम से किया जा सकता है, जिसमें कम समय लगता है। यह प्रक्रिया तकनीकी रूप से चुनौतीपूर्ण है, जिसमें 67% की सफल कैथीटेराइजेशन दर है। जब सफल कैथीटेराइजेशन प्राप्त हो जाता है, तो काइलोथोरैक्स रिज़ॉल्यूशन दर 90% होती है।[12,13]
एलजी विभिन्न प्रकार के लिम्फैटिक लीक का पता लगाने में बहुत उपयोगी है, इसकी पहचान दर 64% से 78% है। एलजी में नैदानिक और चिकित्सीय दोनों मूल्य हैं। लिपोइडोल, एक एथियोडाइज़्ड ऑयल कंट्रास्ट एजेंट, जिसका उपयोग एलजी के दौरान लिम्फैटिक्स और काइलोस लीक की पहचान करने के लिए किया जाता है, एक ग्रैनुलोमैटस और सूजन वाली प्रतिक्रिया उत्पन्न कर सकता है जो लीक को बंद कर देता है। इसमें एम्बोलिक गुण भी होते हैं क्योंकि यह लिम्फैटिक्स के बाहर और अंदर रिसाव के बिंदुओं पर जमा होता है। काइलोथोरैक्स और काइलोस एससाइटिस वाले रोगियों में 56% से 86% तक के सफल चिकित्सीय परिणाम की सूचना मिली है। गंभीर जटिलताओं में पल्मोनरी एम्बोलिज्म, एलर्जी की प्रतिक्रियाएं और नरम ऊतकों में लिपोइडोल का रिसाव शामिल है, जो अक्सर उपयोग किए गए कंट्रास्ट की मात्रा से संबंधित होते हैं, जिसे 10 मिलीलीटर तक सीमित किया जाना चाहिए। एलजी के लिए विपरीत संकेत पल्मोनरी अपर्याप्तता और दाएं से बाएं हृदय शंट हैं। [12] हमारे मरीज का एलजी और लिपोइडोल कंट्रास्ट इंजेक्शन के साथ काइलोस लीक ऑक्लूजन सफलतापूर्वक किया गया।
अधिक मात्रा में रिसाव (1000 मिलीलीटर/दिन से अधिक) वाले पोस्ट-ऑपरेटिव काइलोथोरेक्स, 5 दिनों से अधिक समय तक रिसाव जारी रहने, रूढ़िवादी उपचार के बावजूद 2 सप्ताह से अधिक समय तक रिसाव बने रहने, या अपूरणीय पोषण या मेटाबॉलिक जटिलताओं के विकास की स्थिति में सर्जिकल हस्तक्षेप पर विचार किया जाना चाहिए।[9,12]
निष्कर्ष:
काइलोथोरैक्स एक दुर्लभ और गंभीर जटिलता है जो एसोफेगल और थोरैसिक सर्जरी के बाद हो सकती है, और यह सर्जरी के तुरंत बाद या कई वर्षों बाद भी हो सकती है। लिपोआयोडोल लिम्फैंजियोग्राफी एक प्रभावी और कम आक्रामक प्रक्रिया है, और उन पेशेंट्स में इसका जल्द से जल्द विचार किया जाना चाहिए, जिनमें रूढ़िवादी ट्रीटमेंट से सुधार की संभावना कम होती है।
संदर्भ
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