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सार:डसैटिनिब एक प्रभावी और अत्यधिक शक्तिशाली दूसरी पीढ़ी का ओरल टाइरोसिन किनेज इनहिबिटर है, जिसका उपयोग फिलाडेल्फिया क्रोमोसोम-पॉजिटिव एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया (एएलएल) या बीसीआर-एबीएल-पॉजिटिव क्रोनिक मायलॉयड ल्यूकेमिया (सीएमएल) के उपचार में किया जाता है। डसैटिनिब थेरेपी के साथ फुफ्फुसीय जटिलताएं आमतौर पर देखी जाती हैं, जिनमें से प्लूरल इफ्यूजन सबसे आम है। इन मामलों में प्लूरल इफ्यूजन तरल पदार्थ के प्रतिधारण के कारण होता है, हालांकि, काइलोथोरैक्स के कारण होने वाला प्लूरल इफ्यूजन असाधारण रूप से दुर्लभ है। सीएमएल के लिए दूसरी पंक्ति की डसैटिनिब से इलाज किए जा रहे 58 वर्षीय एक पुरुष, छाती में ट्यूब डालने के लिए एम्पीएमा थोरैसिस के साथ हमारे पास आए। थोरैसेन्टेसिस में गाढ़ा, गंदा, रक्तस्रावी एस्पिरेट दिखाई दिया, जिसे बाद में कोलेस्ट्रॉल और ट्राइग्लिसराइड सांद्रता के आधार पर काइलोथोरैक्स के रूप में माना गया। अन्य सामान्य कारणों को हटाने के बाद, दवा-प्रेरित काइलोथोरैक्स की पुष्टि की गई। डसैटिनिब बंद कर दिया गया, प्रेडनिसोलोन की एक छोटी खुराक दी गई और काइलोथोरैक्स ठीक हो गया। हेमेटोलॉजिस्ट द्वारा सुझाए गए एक विकल्प दवा शुरू की गई। प्लूरल इफ्यूजन दोबारा नहीं हुआ।
कीवर्ड:काइलोथोरैक्स, डसैटिनिब, दवा बंद करना।
परिचय
डसैटिनिब एक अत्यधिक प्रभावी और शक्तिशाली दूसरी पीढ़ी का ओरल टाइरोसिन किनेज इनहिबिटर है, जिसका उपयोग नव निदान किए गए वयस्क क्रोनिक-फेज क्रोनिक मायलॉइड ल्यूकेमिया (सीएमएल), इमाटिनिब-प्रतिरोधी या -असहनीय सीएमएल थेरेपी, या फिलाडेल्फिया क्रोमोसोम-पॉजिटिव (पीएच+) एक्यूट लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया के इलाज में किया जाता है। सीएमएल के इलाज में डसैटिनिब के उपयोग के बाद फुफ्फुसीय जटिलताएं आम तौर पर देखी जाती हैं, जिनमें से लगभग 20% पेशेंट्स में प्लूरल इफ्यूजन देखा जाता है जो दवा ले रहे हैं। डसैटिनिब से संबंधित काइलोथोरैक्स एक दुर्लभ घटना है जो साहित्य में 15 से कम मामलों में देखी गई है।[2] यहां, हम सीएमएल वाले एक पेशेंट में डसैटिनिब-प्रेरित काइलोथोरैक्स की एक दुर्लभ घटना का वर्णन करते हैं।
केस:58 वर्षीय पुरुष पेशेंट को 6 साल पहले सीएमएल (CML) का पता चला था, जिसका पहले 400mg की दैनिक खुराक से इलाज किया गया था। चार साल के ट्रीटमेंट के बाद, पेशेंट को फिर से बीमारी हो गई, जिसके बाद उनका ट्रीटमेंट बदलकर 100mg की दैनिक खुराक में डसाटिनिब (Dasatinib) कर दिया गया। इसके बाद, डसाटिनिब का उपयोग करने के दो साल बाद, पेशेंट को हल्की गतिविधि करने पर सांस लेने में तकलीफ होने लगी। उनकी छाती की रेडियोग्राफी में प्लूरल इफ्यूजन (pleural effusion) दिखाई दिया, जिसमें दाहिनी तरफ बाईं तरफ से अधिक था (चित्र 1)। छाती की कंप्यूटेड टोमोग्राफी स्कैन में दाहिनी तरफ प्लूरल स्पेस में मध्यम मात्रा में तरल पदार्थ और बाईं तरफ बहुत कम तरल पदार्थ पाया गया, साथ ही कोई मीडिआस्टिनल लिम्फैडेनोपैथी (mediastinal lymphadenopathy) या द्रव्यमान (mass) नहीं था (चित्र 2)। एक अल्ट्रासाउंड-निर्देशित दाहिनी तरफ प्लूरल एस्पिरेशन (pleural aspiration) किया गया, जिसमें गाढ़ा, मवाद जैसा तरल पदार्थ पाया गया। इस निष्कर्ष के आधार पर एम्पीएमा थोरैसिस (Empyema Thoracic) का अनुमान लगाया गया और आगे की जांच रद्द कर दी गई। इसके बाद, पेशेंट को छाती में ड्रेन डालने के लिए हमारे पास भेजा गया। हालांकि, हमने पहले एस्पिरेट का मूल्यांकन करने पर जोर दिया, और एक बार फिर डायग्नोस्टिक थोरैकोसेंटेसिस (thoracocentesis) किया गया, जिसमें गाढ़ा, गंदा, रक्तस्रावी एस्पिरेट (haemorrhagic aspirate) पाया गया। प्लूरल तरल पदार्थ के मूल्यांकन में एक्सुडेट (exudate) पाया गया - कुल प्रोटीन 5.8 ग्राम/डीएल, ग्लूकोज 112 मिलीग्राम/डीएल, सेल काउंट 1150/मिमी3, एडेनोसिन डीअमिनेज (ADA) 12 यू/एल, लिम्फोसाइट्स की प्रबलता (80%), लैक्टेट डिहाइड्रोजनेज का स्तर 111 यू/एल, बहुत अधिक ग्लोबुलिन, ट्राइग्लिसराइड्स 419 मिलीग्राम/डीएल, कोलेस्ट्रॉल 94 मिलीग्राम/डीएल। बैक्टीरियल और ट्यूबरकुलर कल्चर नकारात्मक थे। काइलोथोरैक्स (chylothorax) के अन्य संभावित कारणों, जिनमें पिछली सर्जरी, घातक बीमारी और आघात शामिल थे, को खारिज कर दिया गया। इसलिए, डसाटिनिब के कारण होने वाले काइलोथोरैक्स की आशंका हुई। काइलोथोरैक्स का निदान उच्च ट्राइग्लिसराइड स्तर (419 मिलीग्राम/डीएल) के आधार पर किया गया। एक चिकित्सीय एस्पिरेशन किया गया, प्रेडनिसोलोन (prednisolone) 40 मिलीग्राम की कम खुराक, एक दिन में एक बार, सात दिनों के लिए शुरू की गई, डसाटिनिब बंद कर दिया गया और एक अन्य दवा निलोटिनिब (Nilotinib) शुरू की गई। इसके बाद, अनुवर्ती स्कैन में प्लूरल इफ्यूजन की पुनरावृत्ति नहीं हुई (चित्र 3)।
चित्र 1:चेस्ट रेडियोग्राफी में दाएं तरफ बाएं तरफ की तुलना में अधिक प्लूरल इफ्यूजन दिखाई दे रहा है।
चित्र 2:चेस्ट कंप्यूटेड टोमोग्राफी स्कैन में दाएं प्लूरल स्पेस में मध्यम मात्रा में तरल पदार्थ और बाएं तरफ बहुत कम तरल पदार्थ दिखाई दे रहा है, साथ ही कोई मीडियस्टिनल लिम्फैडेनोपैथी या मास नहीं है।
चित्र 3:फॉलोअप स्कैन में प्लूरल इफ्यूजन की पुनरावृत्ति नहीं देखी गई।
चर्चा
क्रोनिक मायलॉइड ल्यूकेमिया (सीएमएल) हेमेटोपोएटिक स्टेम सेल्स का एक असामान्य विकार है, जो एक असामान्य क्रोमोसोम, फिलाडेल्फिया (पीएच) क्रोमोसोम के कारण होता है, जो क्रोमोसोमल ट्रांसलोकेशन (9;22)(q34; q11) के कारण होता है। इस ट्रांसलोकेशन के परिणामस्वरूप एबीएल जीन (क्रोमोसोम 9) और बीसीआर जीन (क्रोमोसोम 22) का संयोजन होता है, जिससे एक बीसीआर-एबीएल फ्यूजन जीन बनता है। परिणामस्वरूप, असामान्य काइमेरिक प्रोटीन एक लगातार सक्रिय एबीएल टायरोसिन किनेज होता है।
डसैटिनिब एक शक्तिशाली और प्रभावी मल्टीकाइनेज इनहिबिटर है जो बीसीआर-एबीएल को लक्षित करता है और पीडीजीएफआर-बी और एसआरसी परिवार के किनेज सहित अन्य किनेज को रोकता है। इसका उपयोग क्रॉनिक माइलोजेनस ल्यूकेमिया (सीएमएल) के लिए पहली और दूसरी पंक्ति के ट्रीटमेंट के रूप में व्यापक रूप से किया गया है।
काइलोथोरेक्स, थोरैसिक डक्ट में रुकावट या क्षति के कारण काइल के रिसाव के परिणामस्वरूप होता है, जिससे यह प्लूरल स्पेस में चला जाता है। काइल आमतौर पर धुंधला, दूधिया रंग का होता है और इसमें ट्राइग्लिसराइड्स का स्तर अधिक होता है। प्लूरल इफ्यूजन में 110 मिलीग्राम/डीएल (1.24 एमएमओएल/एल) से अधिक ट्राइग्लिसराइड स्तर होने से काइलोथोरेक्स के निदान को बहुत अधिक समर्थन मिलता है। हमारे मामले में, पेशेंट में ट्राइग्लिसराइड की सांद्रता 419 मिलीग्राम/डीएल थी, जिससे काइलोथोरेक्स के निदान की पुष्टि हुई।
काइलोथोरेक्स के सामान्य कारणों में ट्रॉमा और सर्जरी शामिल हैं, जो पहले रिपोर्ट किए गए मामलों में से 50% से अधिक मामलों के लिए जिम्मेदार हैं। अन्य कारणों में लिम्फोमा, गैर-घातक ट्यूमर, गोइटर, क्रोनिक लिम्फोसाइटिक ल्यूकेमिया (सीएलएल), सारकॉइडोसिस, एमाइलॉइडोसिस, सुपीरियर वेना कावा थ्रोम्बोसिस, जन्मजात डक्टल असामान्यताएं, लिम्फ डक्ट असामान्यताएं जैसे येलो नेल सिंड्रोम, लिम्फैंजियोलियोमायोटोसिस और हेमेंजियोमैटोसिस शामिल हैं। पहले कभी यह रिपोर्ट नहीं की गई है कि क्रोनिक माइलोजेनस ल्यूकेमिया (सीएमएल) बीमारी सीधे तौर पर काइलोथोरेक्स का कारण बन सकती है। ऐसी कोई दवा नहीं है जिसके बारे में ज्ञात हो कि वह काइलस इफ्यूजन का कारण बनती है, और डसैटिनिब उन बहुत कम दवाओं में से एक है जो काइलस इफ्यूजन का कारण बनती है।
डासाटिनिब से जुड़े प्लूरल इफ्यूजन आमतौर पर लिम्फोसाइटिक एक्स्यूडेट होते हैं, जो यह बताते हैं कि इसका कारण तरल पदार्थ का जमाव नहीं है। हालांकि, सटीक तंत्र अभी भी पूरी तरह से समझा नहीं जा सका है। संभावित तंत्र में टायरोसिन किनेज प्लेटलेट-व्युत्पन्न ग्रोथ फैक्टर रिसेप्टर बीटा (पीडीजीएफआर-β) का अवरोध शामिल है, जिसके परिणामस्वरूप असामान्य लिम्फैटिक्स का निर्माण होता है, जिससे महत्वपूर्ण मात्रा में तरल पदार्थ जमा हो जाता है।
एक और प्रक्रिया है, जिसमें डसैटिनिब के कारण एसआरसी किनेज का अवरोध होता है। एसआरसी एक प्रोटो-ऑन्कोजीन है जो एक गैर-रिसेप्टर टाइरोसिन किनेज को एन्कोड करता है, और यह फेफड़ों के ऊतकों में हेमेटोपोइएटिक कोशिकाओं में व्यापक रूप से व्यक्त होता है। यह मुख्य रूप से वैस्कुलर एंडोथेलियल ग्रोथ फैक्टर के अभिव्यक्ति को प्रेरित करके केशिकाओं की अखंडता के लिए जिम्मेदार होता है। एसआरसी के अवरोध से वैस्कुलर पारगम्यता और प्लूरल एपिथेलियम में परिवर्तन होते हैं। दोनों प्रक्रियाओं से अंततः लसीका जल निकासी प्रभावित हो सकती है, जिसके परिणामस्वरूप काइलस इफ्यूजन हो सकता है।[6]
डैसैटिनिब-प्रेरित काइलोथोरैक्स/प्लूरल इफ्यूजन के ट्रीटमेंट में डाइयुरेटिक्स और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का एक छोटा कोर्स शामिल है। प्रेडनिसोलोन (चार दिनों के लिए प्रतिदिन 40 मिलीग्राम) के साथ एक छोटी अवधि की थेरेपी का वर्णन किया गया है। काइलोथोरैक्स के संबंध में, कोई मानक ट्रीटमेंट नहीं है। साहित्य में पहले के सभी समान मामलों से पता चलता है कि कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स, डाइयुरेटिक्स, खुराक में कमी और दवा को पूरी तरह से बंद करना, प्रबंधन के विकल्प हैं।[5] इसलिए, हमने उसके ट्रीटमेंट को एक अन्य टाइरोसिन किनेज इनहिबिटर, निलोटिनिब से बदल दिया।
निष्कर्षतः, डसैटिनिब लेने वाले उन पेशेंट्स में जिनमें प्लूरल इफ्यूजन विकसित होता है, डसैटिनिब-प्रेरित काइलोथोरेक्स की हमेशा संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। सभी धुंधले प्लूरल इफ्यूजन एम्पीएमा से संबंधित नहीं होते हैं, इसलिए उचित दवा इतिहास और एम्पीएमा का आगे विश्लेषण महत्वपूर्ण है।
संदर्भ
- हुआंग वाईएम, वांग सीएच, हुआंग जेएस, येह केवाई, लाई सीएच, वू टीएच, चांग पीएच, चांग पीएच, चांग वाईएस, लैन वाईजे. डसैटिनिब से संबंधित काइलोथोरेक्स। तुर्क जे हेमेटोल। 2015 मार्च 5;32(1):68-72. डोई: 10.4274/tjh.2012.0196. पीएमआईडी: 25805678; पीएमसीआईडी: पीएमसी4439910
- हसू सीसी, हसू जेएफ, वू केएल। डसैटिनिब के कारण क्रोनिक मायलॉइड ल्यूकेमिया वाले एक पेशेंट में काइलोथोरेक्स: एक केस रिपोर्ट और साहित्य समीक्षा। रेस्पिरोल केस रिपोर्ट। 2021 मई 7; 9(6): ई00753। डोई: 10.1002/rcr2.753। पीएमआईडी: 33976882; पीएमसीआईडी: पीएमसी8103079।
- होचहाउस, ए., कांटारजियान, एच. क्रोनिक मायलॉइड ल्यूकेमिया (सीएमएल) के इलाज के लिए डसैटिनिब के विकास: प्रारंभिक अध्ययनों से लेकर नए निदान वाले पेशेंट्स में इसके उपयोग तक। जे कैंसर रिसर्च क्लिनिकल ऑन्कोलॉजी 139, 1971–1984 (2013)। https://doi.org/10.1007/s00432-013-1488-z
- डोरर सीएच, एलन एमएस, निकोल्स एफसी थर्ड, एट अल। 2005. 203 पेशेंट्स में काइलोथोरेक्स का एटियोलॉजी। मेयो क्लिनिक। प्रोसीडिंग्स। 80(7):867–870
- फैन सी, जुटेंट ईएम, तू एल, एट अल। 2018। डसैटिनिब एंडोथेलियल परमीबिलिटी को बढ़ाता है, जिससे प्लूरल इफ्यूजन होता है। युरोपियन रेस्पिरेटरी जर्नल। 51(1):1701096
- अल-अब्चा ए, इफ़्तिखार एमएच, अबू रौस एफ, लेर्ड-फिक एच। काइलोथोरैक्स: डसैटिनिब के उपयोग से जुड़ी एक जटिलता। बीएमजे केस रिपोर्ट। 2019 दिसंबर 16;12(12):e231653. डोई: 10.1136/bcr-2019-231653. पीएमआईडी: 31848139; पीएमसीआईडी: पीएमसी6936595.