सीकेडी (क्रोनिक किडनी डिजीज) की देखभाल में क्रांति: नए ट्रीटमेंट के तरीके और आधुनिक रणनीतियाँ।

दिनेश खुल्लर^{1. We have a team of highly qualified and experienced doctors.
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2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
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10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}, अनिश कुमार गुप्ता^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
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10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}

^{1. What are the different types of surgeries offered at Max Hospital?
2. What is the cost of a kidney transplant at Max Hospital?
3. What are the qualifications of the surgeons at Max Hospital?
4. What is the success rate of surgeries at Max Hospital?
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8. What are the different types of pain management techniques used after surgery at Max Hospital?
9. What are the different types of rehabilitation programs offered after surgery at Max Hospital?
10. What are the different types of follow-up care provided after surgery at Max Hospital?}नेफ्रोलॉजी और रीनल ट्रांसप्लांट मेडिसिन विभाग, मैक्स सुपर स्पेशलिटी हॉस्पिटल, साकेत, नई दिल्ली।

देखें Downlaod

सार:क्रॉनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) वैश्विक स्तर पर एक गंभीर सार्वजनिक स्वास्थ्य समस्या है। सीकेडी के प्रबंधन में नए चिकित्सीय दृष्टिकोणों में अधिक समग्र और व्यक्तिगत दृष्टिकोण के लिए विभिन्न प्रकार के विकल्प शामिल हैं। सोडियम-ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर-2 (एसजीएलटी-2) इनहिबिटर किडनी के कार्य को बनाए रखने और डायबिटीज़ वाले या बिना डायबिटीज़ वाले पेशेंट्स में हृदय संबंधी जोखिमों को कम करने में आशाजनक परिणाम दिखाते हैं। नॉन-स्टेरॉइडल सिलेक्टिव मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर एंटागोनिस्ट (एमआरए) सीकेडी के प्रबंधन के लिए लक्षित रणनीतियाँ प्रदान करते हैं। ग्लूकैगन-लाइक पेप्टाइड-1 (जीएलपी-1) रिसेप्टर एगोनिस्ट ग्लाइसेमिक नियंत्रण और जटिलताओं को कम करने के लिए नवीन दृष्टिकोण प्रदान करते हैं। एंडोथेलिन रिसेप्टर एंटागोनिस्ट एंडोथेलियल फ़ंक्शन को संशोधित करके और किडनी की क्षति को कम करके सीकेडी की देखभाल में योगदान करते हैं। एल्डोस्टेरोन सिंथेस इनहिबिटर एक अनूठा दृष्टिकोण प्रदान करते हैं, जो सीकेडी से संबंधित जटिलताओं के प्रबंधन के लिए एल्डोस्टेरोन उत्पादन को लक्षित करते हैं। इसके अतिरिक्त, हाइपोक्सिया-इंड्यूसिबल फैक्टर (एचआईएफ) इनहिबिटर एक अत्याधुनिक चिकित्सीय वर्ग का प्रतिनिधित्व करते हैं, जो किडनी की क्षति से जुड़ी हाइपोक्सिक स्थितियों को संबोधित करते हैं। इन विविध प्रकार की प्रगति से अधिक व्यक्तिगत और प्रभावी सीकेडी उपचारों की ओर एक परिवर्तनकारी बदलाव पर जोर दिया गया है, जो बेहतर पेशेंट परिणामों के लिए नई आशा प्रदान करता है। सीकेडी में हालिया चिकित्सीय प्रगति में साक्ष्य-आधारित अंतर्दृष्टि प्रदान करने के अलावा, यह समीक्षा सीकेडी के लिए समकालीन उपचार दिशानिर्देशों को भी स्पष्ट करती है। यह इस जटिल स्थिति से जूझ रहे व्यक्तियों के लिए परिणामों को बेहतर बनाने के लिए समग्र रणनीतियों की आवश्यकता पर जोर देता है।

मुख्य शब्द:क्रोनिक किडनी डिजीज, सोडियम-ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर-2 इनहिबिटर, हाइपोक्सिया-इंड्यूसिबल फैक्टर इनहिबिटर, ग्लुकागन-लाइक पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट, मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर एंटागोनिस्ट।

परिचय

क्रॉनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) एक महत्वपूर्ण वैश्विक सार्वजनिक स्वास्थ्य समस्या है, जो दुनिया की लगभग 10% आबादी को प्रभावित करती है और स्वास्थ्य और मृत्यु दर के मामले में महत्वपूर्ण चुनौतियां पैदा करती है।[1] सीकेडी से पीड़ित लोगों में किडनी फेलियर, हृदय संबंधी बीमारियां, एक्यूट किडनी इंजरी, हार्ट फेलियर और दोबारा हॉस्पिटल में भर्ती होने का खतरा बढ़ जाता है। इसके महत्वपूर्ण प्रभाव के बावजूद, सीकेडी अक्सर पेशेंट्स और हेल्थकेयर प्रोवाइडर्स दोनों द्वारा अनदेखा कर दिया जाता है। यह आमतौर पर हाई ब्लड प्रेशर और डायबिटीज़ के साथ मौजूद होता है। सीकेडी के कई कारण हैं, जिनमें आनुवंशिक कारक, दवाओं से संबंधित प्रतिकूल प्रभाव और ऑटोइम्यून प्रक्रियाएं शामिल हैं।[2] कुछ विशिष्ट क्षेत्रों, जैसे कि मध्य अमेरिका, श्रीलंका, मिस्र और मध्य भारत में, अज्ञात कारणों से सीकेडी के मामलों के समूह की पहचान की गई है।[3] सीकेडी एक प्रगतिशील, दीर्घकालिक स्थिति है, जिसकी विशेषता किडनी के कार्य में धीरे-धीरे गिरावट है। निदान केवल सीरम क्रिएटिनिन स्तर पर निर्भर नहीं करता है, क्योंकि वे ग्लोमेरुलर फिल्ट्रेशन रेट (जीएफआर) का आकलन करने में पर्याप्त संवेदनशील नहीं होते हैं। सीकेडी के सटीक निदान में अनुमानित जीएफआर, यूरिनलिसिस और एल्ब्यूमिनुरिया की मात्रा जैसे कारकों का मूल्यांकन शामिल होता है। सीकेडी का संकेत 60 एमएल/मिन/1.73 एम² से कम ईजीएफआर है, भले ही स्पष्ट किडनी क्षति न हो, और 60 एमएल/मिन/1.73 एम² या उससे अधिक ईजीएफआर वाले लोगों के लिए किडनी क्षति की पुष्टि करना आवश्यक है। सटीक निदान के लिए इस स्थिति को तीन महीने से अधिक समय तक बने रहना चाहिए।[4]

नवीन सीकेडी (क्रोनिक किडनी डिजीज) थेरेपी की मांग वर्तमान उपचारों की सीमाओं, बीमारी की प्रगतिशील प्रकृति और अधिक प्रभावी, लक्षित दवा वितरण और पेशेंट-केंद्रित हस्तक्षेपों की इच्छा से उत्पन्न होती है। चिकित्सा विज्ञान में नवाचार, ऐसी थेरेपी विकसित करने के लिए आशाजनक रास्ते प्रदान करते हैं जो दुष्प्रभावों को कम कर सकते हैं, लागत-प्रभावशीलता में सुधार कर सकते हैं और व्यक्तिगत पेशेंट्स के लिए अनुकूल समाधान प्रदान कर सकते हैं। जबकि एंजियोटेंसिन-कन्वर्टिंग एंजाइम इनहिबिटर (एसीईआई) और एंजियोटेंसिन II रिसेप्टर ब्लॉकर्स (एआरबी) को सीकेडी प्रबंधन में मानक उपचार के रूप में मान्यता प्राप्त है, उनकी प्रभावशीलता सीमित हो सकती है। ये दवाएं मुख्य रूप से रेनिन-एंजियोटेंसिन-एल्डोस्टेरोन सिस्टम (आरएएएस) को लक्षित करती हैं, जिससे प्रोटीनुरिया कम होता है और ब्लड प्रेशर नियंत्रित होता है। हालांकि, वे व्यापक रेनोप्रोटेक्शन प्रदान नहीं कर सकते हैं, क्योंकि सीकेडी में विभिन्न पैथोफिजियोलॉजिकल मार्ग शामिल होते हैं। एसीईआई और एआरबी के प्रति प्रतिक्रियाएं भिन्न होती हैं और कुछ पेशेंट्स में उपचार के बावजूद किडनी के कार्य में निरंतर गिरावट देखी जाती है। प्रतिकूल प्रभाव, सहनशीलता संबंधी समस्याएं और दोहरी ब्लॉकेज से जुड़े विवाद उनकी सीमाओं में और योगदान करते हैं। यह समीक्षा सीकेडी के लिए उपन्यास उपचार प्रतिमानों के साथ-साथ समकालीन उपचार दिशानिर्देशों का वर्णन करती है।

सोडियम-ग्लूकोज कोट्रांसपोर्टर-2 (एसजीएलटी-2) इनहिबिटर

पिछले एक दशक में, क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) के प्रबंधन में एक महत्वपूर्ण सफलता मिली है, जिसमें एसजीएलटी-2 इनहिबिटर के हार्ट और किडनी दोनों पर मजबूत सुरक्षात्मक प्रभाव पाए गए हैं, चाहे डायबिटीज़ की स्थिति कुछ भी हो। हालिया परीक्षणों, जिनमें क्रेडिटेंस, डीएपीए-सीकेडी और ईएमपीए-किडनी शामिल हैं, से पता चला है कि विभिन्न किडनी संबंधी समस्याओं के जोखिम में लगभग 30% की कमी आई है, यहां तक कि उन पेशेंट्स में भी जिनके बेसलाइन अनुमानित जीएफआर 20 एमएल/मिन/1.73 एम2 जितना कम था।[5-8] उल्लेखनीय रूप से, ये परीक्षण पूर्व-निर्धारित प्रभावकारिता मानदंडों को पूरा करने के कारण निर्धारित समय से पहले ही समाप्त कर दिए गए, जिससे एसजीएलटी-2 इनहिबिटर के प्रभावशाली लाभों का प्रदर्शन हुआ (टेबल 1)।

पैरामीटर्स	क्रेडेंस[5]	डीएपीए-सीकेडी[6,7]	ईएमपीए-किडनी[8]
एन	4464	4304	6609
ईजीएफआर से संबंधित चयन मानदंड।	ईजीएफआर 30 से कम और 90 मिली/मिनट से अधिक, और एसीआर 300 से 5000 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक।	ईजीएफआर 25 से 75 मिलीलीटर/मिनट और एसीआर 200 से 5000 मिलीग्राम/ग्राम।	ईजीएफआर 20 से कम और 45 से ज़्यादा एमएल/मिन या ईजीएफआर 45 से कम और 90 से ज़्यादा एमएल/मिन, और एसीआर 200 मिलीग्राम/ग्राम से ज़्यादा।
रिसर्च के लिए इस्तेमाल की जाने वाली दवा।	कैनग्लिफ़्लोज़िन 100 मिलीग्राम, दिन में एक बार।	डापाग्लिफ्लोज़िन 100 मिलीग्राम, दिन में एक बार।	एम्पाग्लिफ्लोज़िन 10 मिलीग्राम, दिन में एक बार।
औसत फॉलो-अप अवधि (वर्षों में)।	2.6	2.4	2.0
डायबिटीज़ (प्रतिशत में)	100	68	46
सीकेडी का कारण	100% डायबिटीज़	डायबिटीज़ (58%); हाई ब्लड प्रेशर (16%), आईजीए नेफ्रोपैथी (6%), एफएसजीएस (3%), पायलोनेफ्राइटिस (2%), इंटरस्टीशियल नेफ्राइटिस (1%), अज्ञात (5%), अन्य (9%)	डायबिटीज़: 31%, हाई ब्लड प्रेशर: 22%, ग्लोमेरुलर: 25%, अन्य: 12%, अज्ञात: 10%
आधारभूत स्तर पर औसत ईजीएफआर।	56 मिलीलीटर प्रति मिनट	43 मिलीलीटर प्रति मिनट	37 मिलीलीटर प्रति मिनट
मीडियन एसीआर	927 मिलीग्राम प्रति ग्राम	949 मिलीग्राम प्रति ग्राम	329 मिलीग्राम प्रति ग्राम
प्राथमिक परिणाम	सीरम क्रिएटिनिन (एससीआर) के स्तर में दोगुना वृद्धि, एंड-स्टेज किडनी डिजीज (ईएसकेडी), या हृदय/गुर्दे संबंधी कारणों से मृत्यु दर: 0.70 (0.59-0.82)	एक समग्र परिणाम जिसमें ईजीएफआर में 50% से अधिक की महत्वपूर्ण कमी, ईएसकेडी, या हृदय/गुर्दे से संबंधित मृत्यु शामिल है, 0.61 (0.51-0.72)	ईजीएफआर में 10 एमएल/मिन से कम की गिरावट या प्रारंभिक स्तर से कम से कम 40% की कमी, साथ ही ईएसकेडी या हृदय संबंधी/किडनी से संबंधित मृत्यु जैसे परिणामों का संयोजन 0.72 (0.64 – 0.82) है।
सीकेडी की प्रगति	0.66 (0.53 - 0.81)	0.56 (0.45 - 0.68)	0.71 (0.62 - 0.81)
एंड-स्टेज किडनी डिज़ीज़	0.68 (0.54 - 0.86)	0.64 (0.50 - 0.82)	0.73 (0.59 - 0.89)

टेबल 1:क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) में एसजीएलटी2 पर किए गए महत्वपूर्ण रैंडमाइज्ड क्लिनिकल ट्रायल।

सीकेडी की प्रगति के लिए मानदंड

कैनवस:ईजीएफआर में 40% की गिरावट, डायलिसिस या ट्रांसप्लांट की आवश्यकता, या किडनी से संबंधित मृत्यु।

क्रेडेंस:सीरम क्रिएटिनिन के स्तर में दोगुना वृद्धि, ईएसकेडी, या किडनी से संबंधित मृत्यु।

डापा-सीकेडी:ईजीएफआर में 50% या उससे अधिक की कमी, ईएसकेडी, या किडनी से संबंधित मृत्यु।

ईएमपीए-किडनी:ईजीएफआर में 10 एमएल/मिनट/1.73 एम² से कम की कमी या बेसलाइन से ≥40% की कमी, ईएसकेडी, या किडनी से संबंधित मृत्यु।

महत्वपूर्ण बात यह है कि इन परीक्षणों में भाग लेने वाले अधिकांश पेशेंट्स पहले से ही रैंडमाइजेशन से पहले एसीई इनहिबिटर या एआरबी पर थे, जिससे यह स्पष्ट होता है कि एसजीएलटी-2 इनहिबिटर, आरएएएस इनहिबिटर के साथ मिलकर, क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) की प्रगति को धीमा करने में अतिरिक्त लाभ प्रदान करते हैं। एक सिमुलेशन अध्ययन में अनुमान लगाया गया है कि एल्ब्यूमिन्यूरिक सीकेडी वाले गैर-डायबिटिक वयस्क एसजीएलटी-2 इनहिबिटर और आरएएएस इनहिबिटर को मिलाकर प्रतिकूल परिणामों से मुक्त अतिरिक्त सात वर्ष प्राप्त कर सकते हैं।[9]

डीएपीए-सीकेडी और ईएमपीए-किडनी ट्रायल्स में उपसमूहों के विश्लेषण से पता चला है कि डैपाग्लिफ़्लोज़िन और एम्पाग्लिफ़्लोज़िन दोनों ही विभिन्न उपसमूहों में प्रभावी रहे। इनमें उम्र, लिंग, नस्ल, डायबिटीज़ की स्थिति, ब्लड प्रेशर का स्तर और शुरुआती किडनी फंक्शन में भिन्नताएँ शामिल हैं। विशेष रूप से, सुरक्षात्मक प्रभाव डायबिटीज़ की स्थिति या शुरुआती जीएफआर की परवाह किए बिना लगातार रहे, और प्रारंभिक विश्लेषणों से पता चलता है कि 30 से 300 मिलीग्राम/ग्राम के बीच एसीआर वाले पेशेंट्स में भी लाभ होता है।

डीएपीए-सीकेडी ट्रायल ने इस बात को साबित करके सबूतों को और बढ़ाया कि यह दवा, इजीए नेफ्रोपैथी वाले पेशेंट्स में किडनी को सुरक्षित रखने में मदद करती है, और डापाग्लिफ़्लोज़िन के इस्तेमाल से प्रतिकूल परिणामों के जोखिम में काफी कमी आई। हालांकि, फोकल सेगमेंटल ग्लोमेरुलोस्क्लेरोसिस (एफएसजीएस) वाले पेशेंट्स में सबूत सीमित थे, क्योंकि अध्ययन में कम संख्या में लोग शामिल थे, और केवल प्रारंभिक विश्लेषणों से पता चला कि यह दवा अनुमानित जीएफआर में क्रमिक गिरावट को धीमा करने में संभावित रूप से मददगार हो सकती है।

वर्तमान में चल रही जांचों में एसजीएलटी-2 इनहिबिटर के अन्य पेशेंट समूहों में उपयोग की संभावना तलाशी जा रही है, जैसे कि पॉलीसिस्टिक किडनी रोग वाले और किडनी ट्रांसप्लांट कराने वाले पेशेंट्स।

एसजीएलटी2 इनहिबिटर, क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) वाले पेशेंट्स में एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफाइल दिखाते हैं। डायबिटीज़ और सीकेडी स्टेज जी3-4 वाले व्यक्तियों के एक संयुक्त विश्लेषण से पता चला कि एम्पाग्लिफ़्लोज़िन और प्लेसीबो के बीच गंभीर प्रतिकूल घटनाओं की दर समान थी। हालांकि, एसजीएलटी2 इनहिबिटर के उपयोग को हल्के जननांग संक्रमणों की बढ़ी हुई घटनाओं से जोड़ा गया है।

ग्लूकागन-लाइक पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट

ग्लूकागन-लाइक पेप्टाइड-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट (जीएलपी-1 आरए), जिसकी शुरुआत में टाइप 2 डायबिटीज़ में हृदय संबंधी परिणामों के लिए जांच की गई थी, ने किडनी के परिणामों को बेहतर बनाने में उल्लेखनीय प्रभावकारिता दिखाई है। लगभग 44,000 प्रतिभागियों और 6 परीक्षणों में किए गए एक व्यापक मेटा-विश्लेषण से पता चला कि समग्र किडनी संबंधी परिणामों का जोखिम 21% तक कम हो गया, जैसे कि नए एल्ब्यूमिनुरिया की शुरुआत, सीरम क्रिएटिनिन में दोगुना वृद्धि, अनुमानित जीएफआर में महत्वपूर्ण गिरावट, किडनी रिप्लेसमेंट थेरेपी, या किडनी से संबंधित मृत्यु। एल्ब्यूमिनुरिया और अन्य किडनी से संबंधित समस्याओं के लिए जोखिम में कमी 15% से 36% तक रही[11]। जीएलपी-1 रिसेप्टर एगोनिस्ट पर सीकेडी में किए गए महत्वपूर्ण यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों का वर्णन तालिका 2 में किया गया है।

पैरामीटर्स	एक्सएससीईएल[12]	रीवाइंड[13]	एम्प्लिट्यूड-ओ[14]	फ़्लो[15]
एन	14752	9901	4076	3534
किडनी (ईजीएफआर) से संबंधित समावेश मानदंड।	ईजीएफआर 30 या उससे अधिक	ईजीएफआर ≥15 एमएल/मिनट	18 वर्ष या उससे अधिक आयु के वे व्यक्ति जिनका पहले से कार्डियोवैस्कुलर डिजीज (सीवीडी) का इतिहास रहा है, या जिनकी आयु 50 वर्ष या उससे अधिक (पुरुषों के लिए) या 55 वर्ष या उससे अधिक (महिलाओं के लिए) है, और जिनका ईजीएफआर 25 से 60 मिलीलीटर/मिनट के बीच है।	ईजीएफआर 50 से 75 मिली/मिनट/1.73 एम2 के बीच और यूएसीआर 300 से 5000 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक हो, या ईजीएफआर 25 से 50 मिली/मिनट के बीच और यूएआर 100 से 5000 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक हो।
ड्रग	एक्सनेटाइड 2 मिलीग्राम, हर हफ्ते।	डुलाग्लूटाइड 1.5 मिलीग्राम, हर हफ्ते।	एफपेग्लैनेटाइड 4 मिलीग्राम या 6 मिलीग्राम, हर हफ्ते।	सेमाग्लूटाइड 1.0 मिलीग्राम
औसत फॉलो-अप अवधि	3.2	5.4	1.8	चल रहा ट्रायल
बेसलाइन ईजीएफआर	औसत ईजीएफआर 76 मिलीलीटर/मिनट है।	औसत ईजीएफआर 78 मिलीलीटर/मिनट है।	औसत ईजीएफआर 72 मिलीलीटर/मिनट है।	औसत ईजीएफआर 47 मिलीलीटर/मिनट है।
बेसलाइन मीडियन एसीआर -	-	1.94 मिलीग्राम प्रति मिलीमीटर	28 मिलीग्राम प्रति ग्राम	एसीआर 568 मिलीग्राम/ग्राम
किडनी का परिणाम	एसीआर स्तर 300 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक, ईजीएफआर में 40% या उससे अधिक की कमी, केआरटी की शुरुआत, या किडनी से संबंधित मृत्यु।	एसीआर: 300 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक, ईजीएफआर: बेसलाइन से 30% या उससे अधिक की गिरावट, या रखरखाव के लिए केआरटी।	एसीआर: 300 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक, एसीआर: बेसलाइन से 30% या उससे अधिक की वृद्धि, ईजीएफआर: बेसलाइन से 40% या उससे अधिक की गिरावट।	कंपोजिट प्राइमरी एंडपॉइंट: किडनी फेल होने का पहला समय (केआरटी की शुरुआत या लगातार ईजीएफआर <15 मिली/मिनट) या कार्डियोवैस्कुलर या किडनी संबंधी कारणों से मृत्यु, या बेसलाइन से लगातार ≥50% की कमी।
हैज़र्ड रेशियो (HR)	0.85 (0.74 से 0.98 तक)	0.85 (0.77 से 0.93 तक)	0.68 (0.57 से 0.79 तक)	चल रहा ट्रायल

टेबल 2:क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) में एसजीएलटी2 पर किए गए महत्वपूर्ण रैंडमाइज्ड क्लिनिकल ट्रायल।

जीएलपी-1 आरए किस सटीक तरीके से ईजीएफआर में गिरावट की गति को धीमा करने और/या एल्ब्यूमिनुरिया को कम करने में योगदान करता है, यह पूरी तरह से समझा नहीं गया है। प्रस्तावित तंत्रों में ग्लाइसेमिक नियंत्रण में सुधार, वजन घटाना, सोडियम उत्सर्जन में वृद्धि और सूजन और ऑक्सीडेटिव तनाव में कमी शामिल है। जीएलपी-1 आरए से जुड़े सामान्य प्रतिकूल प्रभावों में दस्त, उल्टी और मतली शामिल हैं।[12-14]

हाल ही में किए गए FLOW ट्रायल का उद्देश्य सेमाग्लूटाइड के क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) और टाइप 2 डायबिटीज़ (टी2डी) दोनों वाले लोगों में किडनी पर पड़ने वाले प्रभावों का मूल्यांकन करना है, जिससे अनुसंधान में एक महत्वपूर्ण अंतर को दूर किया जा सके।[15] FLOW का लक्ष्य यह निर्धारित करना है कि क्या सप्ताह में एक बार दी जाने वाली सबक्यूटेनियस सेमाग्लूटाइड, सीकेडी की प्रगति को प्रभावी ढंग से धीमा कर सकती है, किडनी फेल होने के जोखिम को कम कर सकती है और प्लेसीबो की तुलना में किडनी और कार्डियोवैस्कुलर रोग से होने वाली मृत्यु दर को कम कर सकती है। नामांकित प्रतिभागियों, जिन्हें स्थापित दिशानिर्देशों के आधार पर सीकेडी की प्रगति के लिए उच्च या बहुत उच्च जोखिम वाले के रूप में पहचाना गया है, मूल्यवान डेटा प्रदान करेंगे जिससे नैदानिक निर्णय लेने में मदद मिलेगी और संभावित रूप से उन पेशेंट्स के लिए उपचार विकल्पों का विस्तार किया जा सकेगा जो टी2डी और सीकेडी दोनों से जूझ रहे हैं। ट्रायल के 2024 के अंत में पूरा होने की उम्मीद है, जो इस उच्च जोखिम वाले समूह में किडनी पर सेमाग्लूटाइड के संभावित लाभों के बारे में समय पर जानकारी प्रदान करने में इसके महत्व को दर्शाता है।

मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर एंटागोनिस्ट (एमआरए)

कई मिनरलकोर्टिकॉइड रिसेप्टर एंटागोनिस्ट (एमआरए) आरएएएस इनहिबिटर के लिए फायदेमंद पूरक हैं, खासकर उन लोगों में जिन्हें एल्ब्यूमिनुरिया और/या डायबिटीज़ है। स्टेरॉइडल नॉन-सिलेक्टिव एमआरए, जिसमें स्पिरोनोलैक्टोन और एप्लेरेनोन दोनों शामिल हैं, ने एल्ब्यूमिनुरिया को कम करने में प्रभावकारिता दिखाई है। 372 प्रतिभागियों वाले सात परीक्षणों को शामिल करते हुए एक मेटा-विश्लेषण से प्राप्त निष्कर्षों से संकेत मिलता है कि एक नॉन-सिलेक्टिव एमआरए को एसीईआई और/या एआरबी के साथ मिलाकर उपयोग करने से प्रोटीनुरिया में उल्लेखनीय कमी आती है।[16] अध्ययन में शामिल लोगों में आमतौर पर हाइपरकेलेमिया का अनुभव होता था।

हाल ही में फ़िनेरेनन नामक एक गैर-स्टेरायडल, सेलेक्टिव एमआरए को मंजूरी मिलने से एक आशाजनक विकल्प उपलब्ध हुआ है।

गैर-चयनात्मक स्टेरॉइडल एमआरए की तुलना में, फ़िनेरेनन मिनरलोकॉर्टिकॉइड रिसेप्टर के लिए बढ़ी हुई विशिष्टता, कम समय तक प्रभाव, रक्तचाप में कम कमी और साइड इफेक्ट्स का अधिक अनुकूल प्रोफाइल प्रदर्शित करता है। यह अधिक एंटी-इंफ्लेमेटरी और एंटी-फाइब्रोटिक प्रभाव भी प्रदान कर सकता है।

FIGARO-DKD और FIDELIO-DKD क्लिनिकल ट्रायल, टाइप 2 डायबिटीज़ वाले उन पेशेंट्स में फ़िनेरेनन के कार्डियो-रीनल लाभों का मूल्यांकन करने के लिए किए गए थे, जिनमें एल्ब्यूमिनुरिया (ACR≥30 mg/g) था, जिससे इसकी प्रभावशीलता साबित हुई [18,19] (टेबल 3)। डेटा का व्यापक विश्लेषण दर्शाता है कि फ़िनेरेनन किडनी से संबंधित समग्र परिणामों के जोखिम को 15-23% तक कम करता है, साथ ही शुरुआती समय से लेकर 4 महीने तक ACR स्तरों में औसत परिवर्तन में 32% की कमी आती है। हालांकि, फ़िनेरेनन समूह में हाइपरकेलेमिया आम था, लेकिन पूर्व-निर्धारित विश्लेषणों से पता चला कि बेसलाइन पर SGLT2 इनहिबिटर/GLP1-RA का उपयोग करने से किडनी के परिणामों पर फ़िनेरेनन के सकारात्मक प्रभाव में कोई बदलाव नहीं आया। इससे टाइप 2 डायबिटीज़ और CKD वाले पेशेंट्स में दोहरी थेरेपी की संभावना का पता चलता है।

पैरामीटर्स	एफआईडेलियो-डीकेडी[19]	फ़िगारो-डीकेडी[18]
शामिल करने के मानदंड (गुर्दे से संबंधित)	यूएसीआर 30 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक लेकिन 300 मिलीग्राम/ग्राम से कम, साथ ही ईजीएफआर 25 मिलीलीटर/मिनट से अधिक लेकिन 60 मिलीलीटर/मिनट से कम, और डायबिटिक रेटिनोपैथी के इतिहास के साथ, या यूएसीआर 300 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक और ईजीएफआर 25 मिलीलीटर/मिनट से अधिक लेकिन 75 मिलीलीटर/मिनट से कम।	यूएसीआर 30 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक लेकिन 300 मिलीग्राम/ग्राम से कम, साथ ही ईजीएफआर 25 से अधिक लेकिन 90 मिलीलीटर/मिनट से कम। यूएसीआर 300 मिलीग्राम/ग्राम से अधिक और ईजीएफआर 60 मिलीलीटर/मिनट से अधिक।
औसत फॉलो-अप अवधि	2.6 साल	3.4 साल
आधारभूत स्तर पर औसत ईजीएफआर।	44 मिलीलीटर प्रति मिनट	68 मिलीलीटर प्रति मिनट
आधारभूत स्तर पर माध्य एसीआर।	852 मिलीग्राम प्रति ग्राम	308 मिलीग्राम प्रति ग्राम
हैज़र्ड रेशियो: फ़िनेरेनन बनाम प्लेसीबो
प्राथमिक समग्र परिणाम: किडनी फेल होना, बेसलाइन ईजीएफआर से कम से कम 40% की कमी, या किडनी से संबंधित कारणों से होने वाली मृत्यु।	0.82 (0.73 से 0.93 तक)	0.87 (0.76 से 1.01 तक)
माध्यमिक समग्र परिणाम: किडनी फेल होना, बेसलाइन eGFR से कम से कम 57% की कमी, या किडनी से संबंधित कारणों से मृत्यु।	0.76 (0.65 से 0.90 तक)	0.77 (0.60 से 0.99 तक)
माध्यमिक समग्र परिणाम: किडनी फेल होना, बेसलाइन eGFR से कम से कम 57% की कमी, या किडनी से संबंधित कारणों से मृत्यु।	0.76 (0.65 से 0.90 तक)	0.77 (0.60 से 0.99 तक)
ईएसकेडी: किडनी रिप्लेसमेंट थेरेपी की शुरुआत।	0.86 (0.67 से 1.10 तक)	0.64 (0.41 से 0.995 तक)
एसीआर में बदलाव (बेसलाइन से चौथे महीने तक)	0.69 (0.66 से 0.71)	0.68 (0.65 से 0.70)

टेबल 3:क्रोनिक किडनी डिजीज (सीकेडी) में फ़िनेरेनन पर किए गए महत्वपूर्ण रैंडमाइज्ड क्लिनिकल ट्रायल।

एक महत्वपूर्ण चल रहा क्लिनिकल ट्रायल, जिसे FIND-CKD के रूप में पहचाना गया है, वर्तमान में गैर-डायबिटिक किडनी रोग में फाइनरेनन के प्रभाव की जांच कर रहा है (ClinicalTrials.gov: NCT05047263)। इस ट्रायल का उद्देश्य दिशानिर्देशों द्वारा निर्देशित थेरेपी के साथ संयोजन में फाइनरेनन के प्रभावों का मूल्यांकन करना है, ताकि सीकेडी की प्रगति पर इसके प्रभाव का पता लगाया जा सके। एक अन्य चल रहा क्लिनिकल ट्रायल, जिसे CONFIDENCE के रूप में पहचाना गया है, जिसका शीर्षक है "सीकेडी और टाइप 2 डायबिटीज़ वाले प्रतिभागियों में फाइनरेनन और एम्पाग्लिफ़्लोज़िन के संयोजन का प्रभाव, जिसमें यूएसीआर एंडपॉइंट का उपयोग किया गया है", एक बहु-केंद्रित, चरण 2, डबल-ब्लाइंड, समानांतर-समूह, यादृच्छिक अध्ययन है, जिसमें सीकेडी (स्टेज 2-3) और 300-5000 मिलीग्राम/ग्राम के यूएसीआर वाले 807 डायबिटिक पेशेंट्स को शामिल किया गया है। अध्ययन का प्राथमिक परिणाम आधारभूत स्तर से 9 महीने तक यूएसीआर में परिवर्तन की जांच करना है।[20]

Hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors

Recently, a novel class of medications known as HIF-PHIs has emerged as a promising addition to the armamentarium against anemia in CKD (Table 4). These medications work by stabilising HIF, a key player in EPO regulation. HIF-PHIs have demonstrated non-inferiority to traditional ESAs in terms of their ability to increase and sustain hemoglobin (Hb) concentrations in CKD patients, both those not on dialysis and those receiving dialysis therapy. Moreover, HIF-PHIs have shown a favourable impact on reducing transfusion requirements when compared to a placebo. However, an essential consideration in the evaluation of HIF-PHIs is their cardiovascular safety profile. In this regard, the data suggest that HIF-PHIs may be inferior to conventional ESAs or, at best, demonstrate similar cardiovascular outcomes. This aspect raises important questions and prompts further research into the long-term safety and efficacy of these agents, particularly in the context of CKD patients who often have a heightened cardiovascular risk.

Study	N	Treatment	Study duration (in weeks)	Primary efficacy outcomes
CKD-Non dialysis
DREAM-ND [21] (Desidustat)	588	Desidustat 100 mg TIW vs. Darbepoetin	24	ΔHb, at wk 16–24, Desidustat: 1.95 g/dl vs Darbepoetin: 1.83 g/dl
ASCEND-ND[22] (Daprodustat)	3872	Daprodustat 2 mg and 4 mg QD (ESA naïve) and 1-4 mg QD (ESA-users) vs. Darbepoetin	148	ΔHb, at wk 16–24, Desidustat: 1.95 g/dl vs Darbepoetin: 1.83 g/dl
OLYMPUS[23] (Roxadustat)	2781	Roxadustat 70 mg TIW vs. Placebo	164	FDA endpoint, wk 28–52: Roxadustat: 1.75 g/dl vs PBO: 0.4 g/dl
PRO2TECT[24] (Vadadustat)	1751	Vadadustat 300 mg QD, then adjusted to 150, 450, or 600 mg QD vs. Darbepoetin	168	ΔHb, at wk 24–36 Vadadustat: 0.41 g/dl DPO: 0.42 g/dl, ΔHb, at wk 40–52, Vadadustat: 0.43 g/dl DPO: 0.44 g/dl
CKD-Dialysis
DREAM-D[25] (Desidustat)	ESA naïve (n=50), ESA treated (n=392)	Desidustat 100 mg TIW (ESA naïve); 100, 125, or 150 mg TIW (ESA-treated) vs. epoetin alfa	24	ΔHb, at wk 16–24, Desidustat: 0.95 g/dl Epoetin alfa: 0.80 g/dl
ASCEND-D[26]	2964	Daprodustat 4–12 mg QD vs. epoetin alfa (for HD)/ darbepoetin (for PD)	52	ΔHb, at wk 28–52 Daprodustat: 0.28 g/dl ESA: 0.10 g/dl
ROCKIES[27]	2133	Roxadustat 70–200 mg TIW (in ESA-treated) and 70 or 100 mg TIW (in ESA-naïve) vs. epoetin alfa	52–164	ΔHb, at wk 28–52 Roxadustat: 0.77 g/dl Epoetin alfa: 0.68 g/dl
INNO2VATE[28]	369	Vadadustat 300 mg QD, (adjusted to 150, 450, or 600 mg) vs. Darbepoetin	116	ΔHb, wk 24–36: Vadadustat: 0.19 g/dl vs Darbepoetin: 0.36 g/dl ΔHb, wk 40–52: Vadadustat: 0.23 g/dl vs Darbepoetin: 0.41 g/dl

Table 4 Landmark randomized clinical trials on HIF-PHI in CKD

Δ, difference in mean Hb

Emerging treatments

Aldosterone synthase inhibitors

The acceleration of chronic kidney disease progression is linked to an excess of aldosterone. An appealing strategy to mitigate various pathologies associated with aldosterone involves inhibiting aldosterone synthase. A recently conducted randomised, controlled Phase 2 clinical trial evaluated the efficacy, safety and optimal dosage of BI 690517, an aldosterone synthase inhibitor (ASI).[29] The findings demonstrated that BI 690517 exhibited a dose-dependent reduction in albuminuria when combined with RAAS inhibition and empagliflozin. This suggests an additional therapeutic benefit for CKD treatment without any unexpected safety concerns. The investigation into aldosterone synthase inhibition is still ongoing.

Baxdrostat, an innovative ASI, demonstrates encouraging outcomes concerning safety and tolerability in reducing systolic BP among individuals with treatment-resistant hypertension.[30] Nevertheless, additional RCTs are required to explore their long-term effectiveness and to evaluate their potential role in CKD, uncontrolled hypertension and primary aldosteronism.

Endothelin receptor antagonists

Elevated levels of endothelin (ET) in kidney disease, triggered by factors like diabetes, hypertension, proinflammatory cytokines and acidosis, lead to the activation of endothelin receptor type A (ETA). This activation results in persistent vasoconstriction of afferent arterioles, causing hyperfiltration, proteinuria, podocyte damage and a decline in eGFR. To reduce proteinuria and slow the progression of kidney disease, the use of endothelin receptor antagonists (ERAs) has been suggested.

Recent findings indicate that ERAs can reduce kidney fibrosis, inflammatory cytokines and proteinuria. Nevertheless, the effectiveness of many ERAs in treating kidney disease is still under investigation. The limited utilisation of ERAs in clinical practice is attributed to setbacks in phase III trials and side effects like edema. To overcome these challenges, ongoing research explores combination therapies involving ERAs with SGLT2 inhibitors and dual angiotensin-II type 1/ET receptor blockers.[31]

Promising research, exemplified by ongoing trials like ZENITHCKD, which assesses the effectiveness of zibotentan and dapagliflozin in treating CKD, holds potential in determining the future role of ERAs in the treatment of CKD.[32]

Recent guidelines

The KDIGO[33] and NICE guidelines[34] recommend ACE inhibitors or ARBs as the primary antihypertensive treatment for individuals with albuminuria (defined as urine ACR >70 mg/mmol by NICE and KDIGO A3), without diabetes and for those with diabetes and CKD stage G1-G4, with albuminuria A2-A3. RAAS inhibitors may be continued even if eGFR is <30 mL/min/1.73 m².

Both KDIGO and ADA guidelines[35] advocate for the use of SGLT-2 inhibitors as first-line pharmacotherapy in patients with diabetes, CKD and in those with eGFR ≥20 mL/min/1.73 m². NICE guidelines also recommend SGLT2 inhibitors when ACR is >30 mg/mmol and possibly when ACR is 3-30 mg/mmol in diabetes patients with CKD on RAAS inhibitors and meeting eGFR thresholds. Dapagliflozin is recommended in patients with eGFR 25-75 mL/min/1.73 m² and ACR ≥22.6 mg/mmol, irrespective of diabetes status. According to KDIGO, SGLT2 inhibitors are recommended for those with ACR ≥200 mg/g and eGFR ≥20 mL/min/1.73 m² as well as for those with CKD and heart failure. Once initiated, SGLT2 inhibitors may be continued even if eGFR drops below 20 mL/min/1.73 m², given well tolerability and absence of kidney replacement therapy (KRT). KDIGO and ADA guidelines support GLP-1 receptor agonists in type 2 diabetes patients with CKD who cannot tolerate metformin or an SGLT-2 inhibitor. KDIGO and ADA guidelines recommend the use of Finerenone as add-on therapy in patients with diabetes and CKD, maximally tolerated with ACEI/ARBs if ACR is ≥30 mg/g and potassium level is within normal limits. The recommended starting dose varies based on estimated GFR, with emphasis on regular potassium monitoring. It is also noted that finerenone need not be discontinued if eGFR falls below 25 mL/min/1.73 m², as long as the patient maintains normokalemia.

CONCLUSION:

Emerging management strategies for CKD involve the utilisation of various pharmacological agents. Among these, SGLT2 inhibitors, GLP-1 receptor agonists and MRAs have shown promise in improving renal outcomes. Additionally, HIF-PHIs have emerged as a potential therapeutic avenue. Recent developments also include the exploration of Endothelin receptor antagonists and aldosterone synthase inhibitors in CKD management, offering novel approaches to address renal complications.

The updated guidelines from KDIGO and ADA provide comprehensive insights into the contemporary management of CKD. These guidelines emphasise the integration of newer therapies, particularly highlighting the role of SGLT2 inhibitors and GLP-1 receptor agonists in patients with diabetes and CKD. These advancements mark a significant stride in the pursuit of more effective and targeted approaches to address the complexities of CKD.

References

GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020;395:709-33. doi:10.1016/S0140- 6736(20)30045- 3
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013;3:1-
Singh NP, Gupta AK, Kaur G, et al. Chronic Kidney Disease of Unknown Origin – What do we know?. Journal of The Association of Physicians of India 2020;68:76-79
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2022;102(5S):S1-127. doi:10.1016/j. kint.2022.06.008
Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. CREDENCE Trial Investigators. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2019;380:2295- 306. doi:10.1056/ NEJMoa1811744
Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. DAPACKD Trial Committees and Investigators. Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2020;383:1436-46. doi:10.1056/ NEJMoa2024816
Margaret K. Yu, Priya Vart, Niels Jongs, et al. Effects of Dapagliflozin in Chronic Kidney Disease Across the Spectrum of Age and by Sex. J GEN INTERN MED (2023). https://doi.org/10.1007/s11606-023-08397-9
Herrington WG, Staplin N, Wanner C, et al, The EMPAKIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 2023;388:117-27. doi:10.1056/ NEJMoa2204233
Vart P, Vaduganathan M, Jongs N, et al. Estimated Lifetime Benefit of Combined RAAS and SGLT2 Inhibitor Therapy in Patients with Albuminuric CKD without Diabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2022;17:1754-62. doi:10.2215/CJN.08900722
Tuttle KR, Levin A, Nangaku M, et al. Safety of Empagliflozin in Patients With Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease: Pooled Analysis of Placebo-Controlled Clinical Trials. Diabetes Care 2022;45:1445-52. doi:10.2337/dc21- 2034
Sattar N, Lee MMY, Kristensen SL, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:653-62. doi:10.1016/S2213- 8587(21)00203-5
Muskiet MHA, Tonneijck L, Huang Y, et al. Lixisenatide and renal outcomes in patients with type 2 diabetes and acute coronary syndrome: an exploratory analysis of the ELIXA randomised, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6:859-69. doi:10.1016/S2213- 8587(18)30268-7
Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. REWIND Investigators. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet 2019;394:121-30. doi:10.1016/ S0140-6736(19) 31149-3
Gerstein HC, Sattar N, Rosenstock J, et al. AMPLITUDE-O Trial Investigators. Cardiovascular and Renal Outcomes with Efpeglenatide in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021;385:896-907. doi:10.1056/ NEJMoa2108269
Rossing P, Baeres FMM, Bakris G, et al. The rationale, design and baseline data of FLOW, a kidney outcomes trial with once-weekly semaglutide in people with type 2 diabetes and chronic kidney disease [published correction appears in Nephrol Dial Transplant. 2023 Nov 30;:]. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(9):2041-2051. doi:10.1093/ndt/gfad009
Navaneethan SD, Nigwekar SU, Sehgal AR, et al. Aldosterone antagonists for preventing the progression of chronic kidney disease: a systematic review and metaanalysis. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:542-51. doi:10.2215/ CJN.04750908
Epstein M, Kovesdy CP, Clase CM, et al. Aldosterone, Mineralocorticoid Receptor Activation, and CKD: A Review of Evolving Treatment Paradigms. Am J Kidney Dis 2022;80:658-66. doi:10.1053/j.ajkd.2022.04.016
Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al; FIGARO-DKD Investigators. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021;385:2252-63. doi:10.1056/ NEJMoa2110956
Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al, FIDELIO-DKD Investigators. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2020;383:2219-29. doi:10.1056/ NEJMoa2025845
Green JB, Mottl AK, Bakris G et al. Design of the COmbinatioN effect of FInerenone anD EmpaglifloziN in participants with chronic kidney disease and type 2 diabetes using a UACR Endpoint study (CONFIDENCE). Nephrol Dial Transplant 2023;38:894–903. https://doi.org/10.1093/ndt/ gfac198
Agrawal D, Varade D, Shah H, et al. Desidustat in Anemia due to Non-Dialysis-Dependent Chronic Kidney Disease: A Phase 3 Study (DREAM-ND). Am J Nephrol. 2022;53(5):352- 360. doi:10.1159/000523961
Singh AK, Carroll K, McMurray JJV, et al. ASCEND-ND Study Group: Daprodustat for the treatment of anemia in patients not undergoing dialysis. N Engl J Med 385: 2313–2324, 2021 10.1056/NEJMoa2113380
Fishbane S, El-Shahawy MA, Pecoits-Filho R, et al. Roxadustat for treating anemia in patients with CKD not on dialysis: Results from a randomized phase 3 study. J Am Soc Nephrol 32: 737–755, 2021 10.1681/ASN.2020081150
Chertow GM, Pergola PE, Farag YMK, et al. PRO2TECT Study Group: Vadadustat in patients with anemia and nondialysisdependent CKD. N Engl J Med 384: 1589–1600, 2021 10.1056/NEJMoa2035938
Gang S, Khetan P, Varade D, et al. Desidustat in Anemia due to Dialysis-Dependent Chronic Kidney Disease: A Phase 3 Study (DREAM-D). Am J Nephrol. 2022;53(5):343-351. doi:10.1159/000523949
Singh AK, Carroll K, Perkovic V, et al. ASCEND-D Study Group: Daprodustat for the treatment of anemia in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 385: 2325–2335, 2021 10.1056/ NEJMoa2113379
Fishbane S, Pollock CA, El-Shahawy M, et al. Roxadustat Versus Epoetin Alfa for Treating Anemia in Patients with Chronic Kidney Disease on Dialysis: Results from the Randomized Phase 3 ROCKIES Study. J Am Soc Nephrol. 2022;33(4):850-866. doi:10.1681/ASN.2020111638
Eckardt KU, Agarwal R, Aswad A, et al. Safety and efficacy of vadadustat for anemia in patients undergoing dialysis. N Engl J Med 384: 1601–1612, 2021 10.1056/NEJMoa2025956
Tuttle KR, Hauske SJ, Canziani ME, et al. Efficacy and safety of aldosterone synthase inhibition with and without empagliflozin for chronic kidney disease: a randomised, controlled, phase 2 trial. Lancet. 2024;403(10424):379-390. doi:10.1016/S0140-6736(23)02408-X
Freeman MW, Halvorsen YD, Marshall W, et al. Phase 2 Trial of Baxdrostat for Treatment-Resistant Hypertension. N Engl J Med. 2023;388(5):395-405. doi:10.1056/NEJMoa2213169
Martínez-Díaz I, Martos N, Llorens-Cebrià C, et al. Endothelin Receptor Antagonists in Kidney Disease. Int J Mol Sci. 2023;24(4):3427. Published 2023 Feb 8. doi:10.3390/ ijms24043427
Heerspink HJL, Kiyosue A, Wheeler DC, et al. Zibotentan in combination with dapagliflozin compared with dapagliflozin in patients with chronic kidney disease (ZENITH-CKD): a multicentre, randomised, active-controlled, phase 2b, clinical trial. Lancet. 2023;402(10416):2004-2017. doi:10.1016/ S0140-6736(23)02230-4
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int 2022;102(5S):S1-127. doi:10.1016/j. kint.2022.06.008
National Institute for Health and Care Excellence. NICE guideline [NG28]: Type 2 diabetes in adults: management. 2022. https://www.nice.org.uk/guidance/ng28/chapter/ Recommendations#chronickidney-disease.
de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the ADA and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Diabetes Care 2022;45:3075-90. doi:10.2337/ dci22-0027